温州城区儿童哮喘流行病学调查

胡晓光，张海邻，李昌崇，张维溪，叶乐平，林立，潘莉萍，李海燕，张慧，姜晗丹，崇蕾

（温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院 儿童呼吸科，浙江 温州 325027）

哮喘是最常见的儿童慢性疾病之一，哮喘病情持续，反复发作，不仅严重危害儿童的健康成长，对患儿成年以后的生存质量也会产生远期影响。儿童哮喘的发病率和病死率在世界范围内一直呈上升趋势[1]。我国1990年和2000年进行的两次全国儿童哮喘发病率调查表明10年间全国城市儿童哮喘患病率由0.91%上升到1.50%，患病率上升了64.8%[2]，其中温州市儿童哮喘亦有明显上升[3]。

哮喘的发生和发展受遗传和环境因素共同影响[4]，但过去的几十年时间还不足以使人群中相关基因发生重大变化，所以环境危险因素的作用受到了更广泛的关注[5]。十年来随着我国经济的飞速发展、城市化导致的城镇人口及机动车数量的急剧增长使得多数城市空气污染严重，生活环境和生活方式都发生了明显变化。因此，全国儿童哮喘协作组组织启动了第三次全国儿童哮喘流行病学调查，以了解目前我国儿童哮喘的患病情况、发病危险因素、诱发因素及诊疗情况。温州市作为本次流行病学调查的协作中心之一，也进行了温州城区儿童哮喘的流行病学调查，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 在温州城区居住满半年时间以上，且在1996年1月1日0时0分至2010年1月1日0时0分出生的儿童为本次温州市城区儿童哮喘调查的对象。儿童哮喘的诊断依据中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[6]进行。鉴于婴幼儿哮喘诊断的困难性，本次调查参考以往两次全国儿童哮喘患病率调查中使用的有关婴幼儿哮喘诊断标准[1，7]，其诊断原则如下：有哮喘喘息临床表现，发作≥3次，诊断哮喘；发作2次，诊断可疑哮喘（即喘息性支气管炎）；发作仅1次，无论其具体情况如何，不诊断为哮喘。

1.2 研究设计 本研究为横断面研究，采用整群抽样法对温州市城区0～14岁儿童进行抽样调查，以了解儿童哮喘的患病率、诊疗情况不同人群分布情况，同时结合病例对照研究分析儿童哮喘的主要危险因素。

1.3 抽样方法及样本量 根据全国流行病学调查设计方案，温州市城区抽取样本量为10 000例。按以下公式计算样本量：N=deff×(t2/d2)×(1-p)p（N为样本量；deff为调查精度，取1.6；t检验为界值，当设a=0.05时，t0.05=1.96；d=rp，r为p的允许误差系数，取15%；p为总体患病率）。2000年温州市城区儿童哮喘患病率为1.3%，估计目前患病在2.5%左右，故本次温州市城区调查0～14岁儿童的总样本量约为10 000例。

1.4 调查的实施及质量控制 采用统一方案、 调查步骤和问卷，进行随机、 整群抽样。抽取温州市鹿城区中学3所、小学4所、幼儿园5所及1个街道。以集中调查与分散家访相结合的形式行初筛调查，先由经统一培训后的初级医务人员对全部抽样人群进行登记并发放、回收初筛表并确定初筛阳性人员名单。确定初筛阳性名单后由儿科呼吸专家进行现场调查，诊为哮喘者进行哮喘儿童问卷调查，并选取相应数量的同性别、同年龄段初筛阴性者作为对照进行非哮喘儿童问卷调查。

1.5 质量控制 调查员为儿科医疗专业人员，为保证调查质量，在调查开始前项目负责人及部分调查人员参加了本次流行病学调查的全国统一培训，培训完成后再回本单位对全体调查人员进行培训。由项目负责人逐项讲解问卷内容及调查方法，分组进行实习，做一致性检验。所有调查表格必须逐项完整填写，并由专门人员进行审核，如发现漏填或错误应及时纠正；所有调查表均采用双录入的方法进行数据录入，以保证录入的准确性；哮喘的诊断采用统一诊断标准，同时要求家长提供孩子病历，以免家长的口述与实际不符。

初筛问卷内容包括儿童的年龄、性别、有无喘息或类似喘息的病史、有无慢性咳嗽病史、有无过敏史及哮喘家族史等。哮喘调查表主要内容包括既往喘息的次数及严重程度，喘息发作的诱因及前兆，哮喘发作的治疗及患儿家庭的负担情况，既往过敏史及哮喘发病相关环境因素的调查。

1.6 统计学处理方法 采用EPIDATA建立数据库，用SPSS18.0统计学软件。计量资料正态分布者用±s表示，非正态分布者以M（p25-p75）表示。分类资料比较及哮喘独立相关性采用卡方检验。哮喘发病相关风险因素采用二分类logistic回归及最优尺度回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查概况 本次研究共发放初筛调查问卷10 810份，回收有效问卷9 837份，有效回收率为91%。9 837名受访儿童中，99.6%为汉族人，另有回族儿童14名、满族5名、蒙古族、藏族及苗族各2名；男性占52.3%，女性占47.7%；平均年龄7岁（4～10岁），年龄跨度0～14岁。

在9 837名受访儿童中，9.9%（972名）有过喘息史，11.6%（1 137名）报告曾连续咳嗽超过1个月；18.2%（1 790名）报告1年内患6次以上呼吸道感染，如感冒、咽炎、扁桃体炎肺炎等；16.8%有湿疹史；16.7%报告有过敏性鼻炎，4.6%报告有药物过敏史，4.8%报告有食物过敏史。

2.2 儿童哮喘患病率 经过对有过喘息病史或长期咳嗽病史的儿童进行现场调查或电话调查，共诊断了哮喘321例，累计患病率为3.3%（321/9 837），其中现患264例，现患率为2.7%；明显高于2000年1.30%的累计患病率[x2=86.03，P＜0.001，优势比（OR）2.57，95%可信区间（CI）2.09～3.16]及0.96%的现患率（x2=83.0，P＜0.001，OR 2.80，95%CI 2.25～3.62）。

本次诊断的321例哮喘儿童中位年龄6（4～8）岁，首次发病年龄27（13～43）月，66.8%的患儿在3岁以内起病，7岁以内起病者占95.7%。首次诊断年龄30（18～48）月，57.4%在3岁以内诊断，92.1%在7以内诊断。不同年龄段人群的哮喘患病率存在较大差异，其中3～6岁年龄组患病率最高，为5.5%，组间差异有统计学意义（x2=70.47，P＜0.001），详见表1。

表1 儿童哮喘的年龄分布

9 837名受访者中男性5 151名（占52.4%），诊断哮喘188例（占3.7%）；女性4 686名（占47.6%），诊断哮喘133例（占2.8%），哮喘患病率男性明显高于女性（x2=5.12，P＜0.05，OR 1.32，95%CI 1.04～1.63）。诊断哮喘的321例患儿中有237例（占73.8%）既往曾被诊断为哮喘，仅有27例（占8.5%）既往仅诊断肺炎或支气管炎；而有7例既往曾被诊断为哮喘或婴幼儿哮喘的儿童在本次调查中仍不能确诊为哮喘。

2.3 儿童哮喘的发病特点 关于哮喘好发季节及时间，28%家属报告秋冬季好发，秋季好发者占12.8%，春、夏季好发者仅占2.8%及3.1%。另外，有31.2%的家属报告其发作无明显季节性。而在一天当中，哮喘最易在夜间及清晨发作（占48.0%），另有38.6%的患儿家属报告无明显规律。

哮喘最常见诱发原因为上呼吸道感染（占87.5%）、天气变化或吸入冷空气（占56.1%）、运动诱发（占18.7%），其次还有劳累（占7.5%）、情绪变化（占3.1%）、接触花粉（占2.8%）、接触屋尘（占2.5%）、油烟（占3.1%），吸入香烟（占4.7%）等，另共有10.6%的家属报告食物诱发哮喘，具体见表2。

发作前兆最常见的是流涕（占64.8%）、喷嚏（占59.6%）、鼻塞（占43.9%），部分患儿有鼻痒（占18.1%）、眼痒（占9.3%）、咽痒（占3.7%）等先兆。发作的主要表现为咳嗽（占95.6%）、喘鸣（占69.2%）、呼吸困难（占20.2%）、夜间醒来（占15%），憋气（占12.1%）、呼吸延长（占8.4），其他的表现还有胸闷（占5.9%）、语言困难（占3.1%）及大汗（占4.0%）等，84.4%的受访儿童其哮喘经常发作的强度是轻度，另有15.6%的患儿有重度发作。

2.4 哮喘的治疗及患病儿童家庭的疾病负担 在儿童哮喘的治疗中，抗生素使用率为49.8%，支气管扩张剂为51.4%（165/321），其中博利康尼占40.8%；应用吸入激素者占53.6%（172/321），其中吸入布地奈德者占43.9%。全身激素的使用率为17.4%（56/321）；白三烯受体拮抗剂为45.2%，抗过敏药物为24.9%；仅7.2%报告使用过茶碱，5例报告接受过脱敏治疗。

哮喘儿童的医疗花费在每年2 000元以下的占39.9%，2 000～5 000元的占38.9%，5 000元以上占21.2%，仅有2.8%的患者其花费在3万元以上。71.5%的家庭表示承担哮喘治疗费用不是问题，27.6%表示尚能承受，仅3例表示难以承担，其中1例年费用在3万元以上。学龄儿童的学习均受一定的影响，但78.8%儿童每年受影响天数小于10 d，10～29 d占7.1%，仅有9例报告其受影响天数在30 d以上，其中1例因哮喘留级。84.1%的哮喘儿童报告体育活动无明显受影响，5.6%（18例）报告部分受影响。

2.5 儿童哮喘常见风险因素分析 321例患儿中12.5%既往有药物过敏史，明显高于对照组儿童的7.4%（x2=4.70，P＜0.05，OR 1.78，95%CI 3.0～1.05），其中常用抗生素青霉素及头孢菌素过敏发生率虽高于对照组但差异无统计学意义（见表3）。36.1%的哮喘儿童有家族哮喘及过敏史，而对照组仅为25.4%（x2=8.86，P＜0.05），其中一级亲属即父母及兄妹的哮喘史与儿童哮喘关系最大，哮喘患者为7.8%而对照组儿童为0.3%（x2=24.39，P＜0.001）；同样，二级亲属哮喘史亦是儿童哮喘的风险因素之一，详见表4。

20.9%的哮喘儿童曾有湿疹病史，明显高于对照组的13.6%（x2=6.197，P=0.013，OR 1.51， 95%CI 1.67～2.53）。哮喘儿童合并过敏性鼻炎者达38.3%，明显高于对照组的29.2%（x2=5.994，P=0.014，OR 1.51，95%CI 1.08～2.09）。哮喘儿童食物过敏的比例稍高于对照儿童，但差异无统计学意义（8.1% vs 4.7%，P=0.074）。

本次调查还发现，低出生体质量儿童较正常儿童更容易患哮喘病（x2=6.16，P=0.046），而数据未提示早产、剖宫产、非母乳喂养等与哮喘的发生存在关系。本次调查发现，接近半数的被调查者表示在孩子出生前后家中有人吸烟，但哮喘儿童家庭与对照组比差异无统计学意义（46.6% vs 48.2%，x2=0.179，P=0.672）；同时目前家中仍有人吸烟的比例分别是43.7%及48.3%，差异同样无统计学意义（x2=1.43，P=0.232）。

二分类多因素logistic回归分析（Forward LR）发现，一级亲属、二级亲属的哮喘史、过敏性鼻炎及湿疹是儿童哮喘发病的独立风险因素，其中一级亲属的哮喘史与哮喘的发病关系最为密切（见表5）。进一步的最优尺度回归分析发现一级亲属的哮喘史在哮喘的发病中重要度最高（见表6-7）。

3 讨论

本次研究回收有效问卷9 837份，9.9%的受访儿童有过喘息史，诊断哮喘儿童321例，其中现患264例，累计患病率及现患率分别为3.3%及2.7%，而2000年温州城区的调查结果是累计患病率1.3%、现患率0.96%[3]，分别增高了2.5倍及2.8倍。我国其他省市的调查结果亦有类似发现[8-9]，由此可见，在最近10年，儿童哮喘的患病率仍在持续上升。哮喘发病率的上升存在多方面的影响因素，周围环境的变化可能是主要的原因。在此次调查中，男性儿童哮喘患病率明显高于女性，与文献报道结果基本一致。男女性别患病率的差异可能与男女性体内激素水平、遗传易感性不同以及男性有更多接触变应原机会等因素有关[10]。

表2 哮喘发病的常见诱因

表3 药物过敏史与哮喘的关系（%）

表4 家族哮喘及过敏史与哮喘的关系（%）

表5 儿童哮喘发病风险因素的二分类logistic回归分析

表6 儿童哮喘最优尺度回归相关系数

表7 儿童哮喘最优尺度回归相关系数与容许度

本研究结果表明，大部分患儿在3岁以内起病（占66.8%），3～6岁的患病率最高（为5.5%）。这与以往的调查结果[3，8-9]一致，同时也提示儿童哮喘发病的年龄特点未发生明显变化，儿童哮喘仍需重视早期干预。本研究同时发现57.4%的哮喘在3岁以内得到了诊断，诊断哮喘的321例患儿中有237例（占73.8%）既往曾被诊断为哮喘，诊断符合率在全国居前列[11]。这反映出我市儿童哮喘的诊疗水平已有明显的提高，大部分哮喘儿童可以得到及时的治疗。

哮喘的首要发作诱因仍是上呼吸道感染，占87.5%，其次是天气变化及吸入冷空气等等。有报道称饮食诱发哮喘，但仅34例（占10.6%），而济南王金荣等[8]报告食物诱因高达24.89%，主要由鸡蛋、鱼虾、牛奶所致。Vogel等[12]的研究表明患者报告的食物过敏是致命性哮喘发作的独立风险因素，这提示食物过敏是哮喘发作不可忽视的原因。哮喘发作的前兆以流涕、喷嚏、鼻塞及鼻痒等鼻部症状为主，而发作时的症状以咳嗽为主（占95.6%），仅69.2%有喘鸣，故慢性咳嗽或反复咳嗽患儿在进行病因诊断时需注意除外哮喘可能。

本次调查发现，哮喘急性发作的抗生素使用率仅为49.8%，尽管存在一定的偏倚但不可否认的是的哮喘治疗已渐趋规范化。抗生素的滥用会产生诸多问题，波兰的Raciborski等[13]报告1周岁之前使用过3个疗程以上抗生素者哮喘发病率明显增高。本研究表明，吸入激素使用率为53.6%，支气管扩张剂为51.4%，仍有较大的提升空间。哮喘儿童的医疗花费大多在每年5 000元以下，其中2 000元以下占39.9%，绝大部分家庭认为该费用还在可接受的范围之内（占99.1%）。同样，有84.1%的患儿表示体育活动不受影响。这一方面是因为轻症患者比例较高，另一个方面也反映了我们哮喘管理水平的提高。

已有大量研究表明，哮喘的发病具有明显的遗传倾向。本次调查中，36.1%的哮喘儿童有家族哮喘或过敏史，一级亲属有哮喘史为7.8%，二级亲属哮喘史为5.9%；另有20.9%的患儿有湿疹病史、38.3%哮喘患儿合并过敏性鼻炎。多因素logistic回归分析表明，一级亲属、二级亲属的哮喘史、过敏性鼻炎及湿疹是儿童哮喘发病的独立风险因素，其中一级亲属的哮喘史与哮喘的发病关系最为密切。尽管如此，本次调查中哮喘患儿的家族遗传史阳性率却低于2000年的调查结果[3]。所以，本次调查中儿童哮喘患病率的升高还需考虑其他因素的作用，比如空气污染物、食品添加剂等环境因素。但另外一方面，哮喘患病率的增高与哮喘诊断标准的不断明确及医疗队伍对哮喘认识及诊断水平的不断提高存在一定关系。本次研究发现，家人吸烟和母乳喂养与儿童哮喘的患病无明显相关性，该结果与以往的研究报告[8，14]结果存在一定的差异，两者间的关系还需进一步的对照研究来阐明。