内科住院患者感染革兰阴性杆菌的分布及耐药分析

邹 锋，董 林，杨俊涛，李 兵，马 雪，陈 章

内科住院患者感染革兰阴性杆菌的分布及耐药分析

邹 锋，董 林，杨俊涛，李 兵，马 雪，陈 章

目的 了解我院内科系统住院患者感染革兰阴性杆菌的种类、分布及耐药情况，为临床合理用药提供依据。方法 对2011年5月～2012年4月本院内科系统住院患者的各类标本分离的革兰阴性杆菌进行培养和药物敏感试验。结果 共分离培养出195株革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌为主。大多数革兰阴性杆菌对广谱青霉素、磺胺类、喹喏酮类和第三代头孢菌素明显耐药，其次是头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和头孢吡肟，对碳青酶烯类最敏感。鲍曼不动杆菌普遍严重耐药。结论 我院革兰阴性杆菌的耐药性日趋严重，加强对临床分离的主要病原菌进行耐药性监测，有利于抗菌药物的合理使用，减缓多重耐药菌株的出现。

内科；住院患者；革兰阴性杆菌；种类；分布；耐药性

我院的院内感染主要发生在内科系统，革兰阴性杆菌是导致感染的主要病原菌。为了解革兰阴性杆菌的分布特点及耐药情况，有效控制革兰阴性杆菌引起的医院感染，我院对2011年5月～2012年4月从本院内科系统住院患者中分离的195株常见的革兰阴性杆菌的分布及耐药情况进行了分析，结果如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2011年5月～2012年4月医院内科系统住院患者送检的痰液、尿液、血液等标本分离的细菌，不包括同一部位的标本分离的相同菌株。

1.2 细菌的分离鉴定与药敏试验 菌株接种培养与药敏试验均按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行。细菌用SIEMENS公司的autoSCAN-4分析仪鉴定，用WalkAway-96SI药敏测试系统进行药物敏感试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自重庆庞通医疗器械有限公司。

2 结果

2.1 革兰阴性杆菌构成比 2011年5月～2012年4月，从医院内科系统住院患者送检的标本中，共分离得到革兰阴性杆菌195株，其中大肠埃希菌71株，占36.41%；肺炎克雷伯杆菌52株，占26.67%；鲍曼不动杆菌31株，占15.90%；铜绿假单胞菌25株，占12.82%；阴沟肠杆菌16株，占8.21%。

2.2 产ESBLs(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)菌株检出率 对71株大肠埃希菌和52株肺炎克雷伯杆菌进行被动筛查，从送检的痰液、尿液、血液等标本中分别检出产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌30株和18株，产ESBLs检出率分别为42.25%和 34.62%。

2.3 革兰阴性杆菌耐药率 药敏结果显示，我院内科系统临床科室分离出的革兰阴性菌出现明显耐药性。见表1。

3 讨论

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等能产生β-内酰胺酶，包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、质粒介导的AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青酶烯酶、氨基糖苷钝化酶等，其中ESBLs是革兰阴性杆菌产生的最重要的一类β-内酰胺酶，该酶通过水解头孢菌素类、单酰胺类及青霉素类药物导致上述药物对细菌失去敏感性[1]。ESBLs最早于1983年在德国从1株肺炎克雷伯菌分离获得，该酶是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生耐药的主要机制，ESBLs对美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类药物较为敏感[2]。因此，应常规进行ESBLs的检测报告，以指导临床合理使用抗菌药物；同时，ESBLs 主要是由于大量使用第三代头孢菌素造成的结果，应严格限制使用第三代头孢菌素[3]，减少产ESBLs 菌株的产生。临床治疗ESBLs大肠埃希菌所致的感染应根据感染的轻重程度正确选择抗菌药物，对于轻度、中度感染，通常首选复方β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶类酶抑制剂，若治疗效果不甚明显，拟考虑碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案[4]。

表1 我院几种革兰阴性杆菌的耐药率[株(%)]

本次药敏试验发现，鲍曼不动杆菌几乎普遍耐药。鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，细菌通过耐药因子可产生破坏抗生素的灭活酶。由β-内酰胺酶介导产生的耐药性问题更加突出，β-内酰胺类抗菌素通过与菌体内青霉素结合蛋白结合发挥药效，使青霉素结合蛋白发生改变，抗生素不能有效结合或亲和力降低，便产生耐药[2]。头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为38.71%，较耐药率分别为41.94%和48.39%的美罗培南和亚胺培南低，主要是因为舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有天然抗药活性，头孢哌酮的抗菌活性可通过舒巴坦增强，它对亚胺培南敏感性有所下降，可能的原因是与其产碳青霉烯酶有关[4]。鲍曼不动杆菌可通过产生乙酰转移酶、磷酸转移酶、核糖转移酶使游离氨基乙酰化、羟基磷酸化、羟基核苷化等，导致氨基糖苷类减弱或失去抗菌活性。表中显示：阿米卡星、庆大霉素的耐药率分别达67.74%、74.19%。同时由于gyrA 和parC 基因突变导致拓扑酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅳ结构改变致使药物与酶-DNA复合物亲和力下降，加之细菌外膜蛋白数量减少及外排泵过度表达，药物在细菌体内的积蓄下降，也可引起鲍曼不动杆菌对喹诺酮类、磺胺类等药物的交叉耐药[2]。表中显示：环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为70.97%、61.29%，复方新诺明的耐药率高达74.19%。本次药敏试验提示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦较敏感，可以作为经验用药；对于多重耐药鲍曼不动杆菌，可选择头孢吡肟+阿米卡星，多黏菌素B加下列1种或多种：碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类或β-内酰胺类[5]。鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，具有很强的医院内流行病学特性，适当地联合用药可能是控制其感染的有效途径之一。

铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌，耐药率正在不断上升，其耐药机制可能主要与细菌产生抗菌活性酶(如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等)、细菌改变抗菌药物作用靶位、外膜通透性降低、QRDR基因突变、生物膜形成、主动泵出系统过度表达等因素有关[4,6]。本次药敏试验显示，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类敏感率为16.00%～44.00%，较其他革兰阴性杆菌略敏感。可能的原因是氨基糖苷类药物是由微生物产生的一组具有天然抗菌活性的化合物，其中少数药物如阿米卡星为天然化合物的半合成衍生物。该类药物作用于细菌核糖体A位点，使mRNA翻译氨基酸序列错误产生异常蛋白致细菌死亡[7]。表中显示铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率已达36.00%～40.00%，不容忽视。对多重耐药铜绿假单胞菌所致感染，建议根据药敏试验结果选择抗菌药物，必要时可选用两种或以上有效药物联合使用，如青霉素类联合氨基糖苷类、喹诺酮类等药物[8]。

本次我院内科系统进行的院内感染分析表明，革兰阴性杆菌是主要病原菌，其耐药性正在增强。加强对病原菌的监测，了解常见革兰阴性杆菌的分布及其药物敏感性，是正确选择抗菌药物、提高疗效和有效控制医院感染的重要手段。

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Distribution and drug resistance of gram-negative bacilli in inpatients of internal medicine

Zou Feng1,Dong Lin1,Yang Juntao1,Li Bing2,Ma Xue1,Chen Zhang3

1.Department of Infection Control,2.Clinical Laboratory,the Institution Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610011,China;3.Department of Respiratory Infection,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To investigate the species,distribution and drug resistance of gram-negative bacilli infected by the inpatients of internal medicine.Methods Culture and drug sensitive test were made to the gram-negative bacilli isolated from the specimens of patients hospitalized during the period from May,2011 to April,2012.Results In total,195 strains of gram-negative bacilli were isolated and the five major bacteria wereescherichiacoli,klebsiellapneumoniae,acinetobacterbaumannii,pseudomonasaeruginosaandenterobactercloacae;most gram-negative bacilli were highly resisted to broad-spectrum penicillin,sulfonamide,quinolones and the third-generation cephalosporins and then to cefoperazone sulbactam,piperacillin sulbactam,amikacin and cefepime;they had the strongest resistance to carbapenems;a general high resistance was found inacinetobacterbaumannii.Conclusions It should be strengthen to monitor the drug resistance of the main pathogenic bacteria isolated from clinic,which is conducive to the rational use of antibiotics and can retard the emergence of strains with multi-resistance.

internal medicine;inpatient;gram-negative bacilli;species;distribution;drug resistance

610011 成都，成都军区机关医院感控科(邹 锋，董 林，杨俊涛，马 雪)，检验科(李 兵)；成都军区总医院感染呼吸科(陈 章)

陈 章，电话：13908064220

R 378

A

1004-0188(2014)06-0604-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.010

2014-01-20)