肠道子宫内膜异位症28例诊治分析

刘德珍，周静涛，张晓静

肠道子宫内膜异位症28例诊治分析

刘德珍，周静涛，张晓静

目的 探讨肠道子宫内膜异位症(BE)的临床特征、诊断及治疗方法。方法 对28例BE患者的临床表现、诊断方法、治疗及预后情况进行总结分析。结果 28例BE患者主要表现为痛经16例(57.1%)，性交痛12例(42.9%)，下腹疼痛8例(28.6%)；有22例(78.6%)合并消化系统症状，16例(57.1%)合并不孕不育。患者确诊时间3～12 d。先后经阴道超声+直肠超声内镜检查8例，阴道超声+螺旋CT+直肠超声内镜10例，阴道超声+螺旋CT+结肠镜6例，阴道超声+螺旋CT+磁共振成像4例；经开腹手术治疗12例，腹腔镜手术治疗16例。所有患者治疗后症状消失，术后随访0.5～5年无复发病例。16例不孕不育症患者中，受孕10例(62.5%)。结论 BE患者临床表现不典型，诊断困难，手术或腹腔镜治疗效果显著。

肠道子宫内膜异位症；临床表现；诊断；治疗

肠道子宫内膜异位症(bowel endometriosis，BE)是指有生长功能的子宫内膜侵入或生长于肠壁的浆膜层或肌层，其临床表现缺乏特异性，诊断较为困难[1-2]。近年来，有关BE的研究和认识逐渐深入，并且随着诊断手段和设备的进展，肠道子宫内膜异位症的确诊率有所提高，据文献报道，BE占所有子宫内膜异位症的3.8%～37%[3]。目前，国内对BE的病例报道较为少见，本文总结分析了我院自2000年以来诊治的28例BE患者的临床表现、诊断方法及治疗和预后情况，为BE的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2000年2月～2012年8月我院诊治的28例BE患者的病例资料，患者年龄25～42(35.2±6.5)岁，均为已婚，已育8例，未孕未育20例。所有患者病例资料完整，BE由手术切除后病理检查证实，其中来自妇科22例，肿瘤科4例，消化科2例。

1.2 诊断及治疗方法 常规进行双合诊、三合诊、经阴道超声检查，根据患者具体情况选择性进行64排螺旋CT、直肠镜或结肠镜、磁共振成像等检查，对上述检查仍不能确诊而高度怀疑者行腹腔镜或开腹手术探查。确诊后进行手术切除病灶或腹腔镜下节段性肠段切除，对合并盆腔或其他部位子宫内膜异位症者一并切除合并病灶。

1.3 观察指标及随访 总结分析患者的临床症状及体征、辅助检查结果、诊断情况、治疗及预后情况，统计围手术期并发症的发生率；患者术后均进行门诊随访，随访时间0.5～5年，统计术后有无复发、不孕不育患者受孕等情况。

2 结果

2.1 临床症状及体征 28例BE患者主要表现为痛经16例(57.1%)，性交痛12例(42.9%)，下腹疼痛8例(28.6%)。有22例(78.6%)合并消化系统症状，如肛门坠胀感、腹泻、便秘、里急后重等；2例(7.1%)无任何不适；16例(57.1%)合并不孕不育。妇科查体12例(42.9%)，可见阴道后穹窿紫蓝色或红色息肉样结节；8例(28.6%)直肠指检于直肠前壁触及触痛结节。

2.2 BE诊断情况 本组28例确诊时间3～12 d，平均确诊时间5 d。手术前或腹腔镜手术前确诊14例，其中直肠镜下活检病理检查确诊12例，结肠镜下取活检组织病理检查确诊2例。所有患者均行经阴道超声检查，先后经阴道超声+直肠超声内镜8例，阴道超声+螺旋CT+直肠超声内镜10例，阴道超声+螺旋CT+结肠镜6例，阴道超声+螺旋CT+磁共振成像4例。各种辅助检查下BE的表现及阳性率见表1。

表1 各种辅助检查下BE的表现及阳性率

2.3 术中探查情况 12例患者行开腹手术，术中发现病灶位于直肠8例，乙状结肠、回盲部、回肠、阑尾各1例。其中合并盆腔子宫内膜异位症8例，均与BE病灶粘连。术中用手触及肠道病灶，质地柔韧，将肠道与病灶分离后，可见肠道局部肠壁增厚或瘢痕形成。16例行腹腔镜手术，病灶分布于直肠6例，乙状结肠4例，回肠2例，回盲部2例，升结肠1例，阑尾1例。术中肠钳钳夹肠壁感肠壁僵硬，柔韧性减弱。

2.4 治疗结果及预后 所有患者均手术成功切除异位子宫内膜，围手术期无严重并发症发生。术后痛经、性交痛、腹痛或消化道症状消失。术后随访无复发病例。16例不孕不育症患者中，经最长5年随访，受孕10例(62.5%)。

3 讨论

BE常常与深部浸润型子宫内膜异位症同时存在，其临床表现缺乏典型性，既可表现为子宫内膜异位症的症状，如痛经、性交痛、慢性腹痛等，还可表现为消化道症状，如腹泻、便秘、里急后重感、肛门坠胀感等[1]。本组资料中，BE患者主要表现为痛经、性交痛及腹痛，消化道症状主要包括肛门坠胀感、腹泻、便秘、里急后重等。BE的消化道症状主要因病灶累及的肠道部位和程度不同而不同，累及直肠者主要表现为里急后重、肛门坠胀感等直肠刺激症状，累及乙状结肠、回盲部、升结肠者主要表现为慢性腹痛、腹泻等，累及阑尾者主要表现为慢性腹痛。有少数病例以便血为首发症状[4-5]。但仍有少数病例无任何不适，仅在体检过程中偶然发现，如本组有2例即是如此。本组资料还显示，BE患者容易合并不孕不育，如本组有16例(57.1%)术前合并不孕不育症。BE的体征不明显，累及直肠并形成凸起性病灶者，在直肠指检时可触及结节样新生物。

BE的临床表现多样，缺乏特异性和典型性，因此，仅靠患者的临床表现难以正确诊断，这也增加了BE诊断的难度。另外，BE患者可能最初不是就诊于妇产科，可能就诊于肿瘤科或消化科。因此，BE的诊治需要肿瘤科、消化科、外科及妇产科医师相互协调，共同诊治[6]。

对子宫内膜异位症的患者，如出现无法解释的消化道症状，应常规安排经阴道超声检查[7]，可观察病灶位于直肠的BE，但对浸润深度的探查具有局限性，并且对直肠以外部位的BE尚无法检测。但常规经引导超声检查仍有必要，因为这可以初步排除其他妇科疾病。多层螺旋CT可发现异位子宫内膜病灶，并且能够判断病灶浸润深度，对BE的诊断意义重大。有报道指出，多层螺旋CT诊断BE的敏感性为98.7%，特异性为100%，阳性预测率为100%，阴性预测率为95.7%[8]。但本组资料显示，64层螺旋CT对BE的诊断率尚未达到文献报道水平，这可能与病灶分布及CT扫描层面不同有关。但CT仍应作为诊断BE的重要无创检查手段，对可疑BE患者是必要的。直肠超声内镜检查既可直接观察病灶，判断病灶浸润深度，又能取活检进行病理检查，对直肠BE患者具有重要的诊断价值[9]。结肠镜检查对判断结肠及回盲部的病灶具有一定的诊断价值，但病灶往往位于肠壁的黏膜内，并非凸出肠壁，在结肠镜检查中不易发现。对病灶位于结肠而需与结肠肿瘤相鉴别者，可安排肠镜检查。磁共振成像尤其是病灶DWI定量分析有助于鉴别BE与结直肠癌[10]，并且可判断是否浸润肌肉组织[11]。但其对纤维化的病灶以及病灶的浸润深度显示不及CT，并且价格较CT昂贵，不宜作为常规检查手段。我们体会BE患者的诊断流程如下：合并消化道症状的子宫内膜异位症患者，首先安排经引导超声检查，其次为多层螺旋CT检查，对病灶可疑位于直肠者优先安排直肠超声内镜检查，结肠镜及核磁共振检查仅作为排除或鉴别诊断时应用。

有关BE的治疗，目前认为药物治疗无根治效果，只有手术切除病灶才有治愈可能。随着腔镜技术的发展，腹腔镜成为治疗BE的有效方法[12]。但应结合病灶的大小、分布及浸润程度具体分析，选择腹腔镜或开腹手术治疗[13]。本组资料显示，无论腹腔镜或开腹手术均能切除病灶，缓解患者症状，并且能使部分不孕不育患者受孕。

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Diagnosis and treatment of 28 cases with bowel endometriosis

Liu Dezhen1,Zhou Jingtao1,Zhang Xiaojing2

1.Department of Gynecology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400038,China;2.Department of Gynecology,Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing,400200,China

Objective To explore the clinical manifestation,diagnosis and treatment of bowel endometriosis(BE).Methods The clinical characters,diagnosis,treatment and outcomes of the 28 cases with BE were summarized and analyzed.Results Out of the 28 cases,16(57.1%)mainly presented menalgia,12(42.9%)algopareunia,8(28.6%)lower abdominal pain,and 22 cases(78.6%)were complicated with digestive symptoms,16(57.1%)with sterility infertility;the diagnosis were confirmed within 3 to 12 days;the examination with per-vagina ultrasound and endorectal endoscopic ultrasonography was made in 8 cases,that with per-vagina ultrasound,multiple screw CT and endorectal endoscopic ultrasonography in 10 cases,that with per-vagina ultrasound,multiple screw CT and colonoscopy in 6 cases and that with per-vagina ultrasound,multiple screw CT and magnetic resonance imaging in 4 cases.12 cases were treated by open abdominal surgery and 16 cases under laparoscope.After treatment,the symptoms of BE were dismissed in all cases and follow-up lasted from half a year to 5 years with no reoccurrence;out of the 16 cases complicated with sterility infertility,10 cases(62.5%)were pregnant.Conclusions The symptoms of BE are not typical,and the diagnosis of BE is difficult;open abdomen surgery and laparoscopic treatment are effective for BE.

bowel endometriosis(BE);clinical manifestation;diagnosis;treatment

400038 重庆，第三军医大学西南医院妇产科(刘德珍，周静涛)；重庆医科大学附属永川医院妇产科(张晓静)

R 711.74

A

1004-0188(2014)06-0630-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.020

2014-03-21)