急性胰腺炎的个体化给药案例

杨妍华，张福康，石壬伟 (常州市第七人民医院药事科，江苏 常州 213011)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指由多种病因引起的胰酶激活，继而以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶活性增高等为特点[1]。AP是常见的急腹症，在全部急腹症中占1.5%～2.3%，位列第五[2]。近年来，随着个体化治疗的发展，临床药师的作用逐渐呈现。个体化治疗不仅仅是给药的个体化，还需从病患的身体素质、药物的不良反应、合并用药的相互作用以及普及药学知识和干预生活方式等方面协同考虑。目的是让患者了解所用药品的作用，这能更好地增强患者的依从性及与医生的互动。

1 病史简介

患者因“食用3只螃蟹和2只蜜橘，上腹部疼痛一天余”入院。查体：T 36.2℃，BP 148/90 mmHg，神清，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，腹稍膨隆，上腹部压痛明显，无肌紧张，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，莫菲征阴性，肝、肾无叩击痛，肠鸣音5～6次/min。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 12.2×109/L，N 91.51%。腹部B超检查：脂肪肝，肝囊肿，胆囊切除术后，未见胆管明显扩张，胰腺、脾脏未见明显异常。腹部CT检查：见胰腺边缘模糊及胰周积液，多发性肝囊肿。

2 药学服务计划及临床药学监护点

2.1药学服务计划 入院后予以禁食，予泮托拉唑钠抑酸治疗，予奥曲肽抑制胰酶、解痉止痛，并先后使用头孢他啶、替硝唑、莫西沙星、头孢曲松钠抗炎，并补液、营养支持，维持水、电解质平衡等治疗(表1)。

2.2临床药学监护点

2.2.1抑制胰腺外分泌和抑制胰酶的药学监护 奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，与天然内源性生长抑素有类似作用，具有较强的抑制胃酸、胃蛋白酶、胰腺内分泌和外分泌作用[3]。余枭等[4]研究表明，奥曲肽能明显抑制胰腺腺泡细胞底膜及侧膜异位分泌,减少间质中酶原颗粒积聚，有利于保护腺泡细胞膜结构的完整性，对胰腺有实质性的保护作用。同时，谢苏庆等[5]研究证实，奥曲肽具有降低Oddi括约肌压力(胰管内压)的作用。钟玉全等[6]对比了奥曲肽组和非奥曲肽组，结论表明奥曲肽注射液能明显改善临床症状，缩短住院时间，减少并发症的发生和降低病死率。由于奥曲肽对胰岛素和胰高血糖素分泌有抑制作用，需定期监测血糖[7]，临床药师通常告知患者：如果有头晕、乏力、冷汗等感觉时应警惕发生低血糖。本例患者在注射奥曲肽过程中未出现低血糖症状，在使用奥曲肽7 d后复查淀粉酶活性，结果正常后方可停药。

表1 本例患者药物治疗情况

2.2.2支持治疗的干预 所谓支持治疗，就是保证充分补液，防止脱水，维持血容量。胰腺炎患者多数会发生频繁呕吐、体液大量渗出，处于相对脱水的状态，所以对AP患者补充体液十分重要。每日液体中的K+、Na+应补足日需量、损失量和继失量[8]。低血容量可累及胰腺微循环,也是坏死性胰腺炎发生的主要原因[9，10]。同时，大量补液治疗可有效稀释胰酶，缩短住院时间[11]。血液浓缩是坏死性胰腺炎的可靠预测指标,入院时血细胞比容(HCT)≥44%及入院治疗24 h后HCT未下降是坏死性胰腺炎的最佳预测指标。因此,对入院头24 h无血液浓缩者，可高度提示良性临床过程[12]。该患者入院时HCT>44%，经过24 h补液治疗，复查血常规，HCT下降至38.2%，恢复至正常范围。研究表明，HCT最好应维持在30%～35% ,此时对胰腺实质的血流灌注最佳[13]。据此，一方面表明补液对该患者有效，另一方面提示应继续补液治疗。

2.2.3抗菌药物的药学监护 李国东等[14]认为无论是胆源性、胆汁逆流、胰管内高压或酒精性等何种病因引起的胰腺炎,都有中性粒细胞过度激活。在大量饮酒、胰液排放受阻或胰腺缺血等致病因素的作用下,胰酶被大量激活,胰腺坏死产物迅速诱导氧自由基释放,活化核因子,并随之产生大量促炎细胞因子,引起细胞黏附分子上调和白细胞活化以及许多其他介质激增等一系列连锁反应和放大反应。该患者的白细胞总数和中性粒细胞计数均异常，故采用抗生素治疗，应考虑选用抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血-胰屏障等三大原则[15]，故选用头孢他啶加替硝唑治疗，用药7 d复查血常规，WBC 14.97×109/L，RBC 3.9×1012/L，N 91.74%。腹部CT检查：见胰腺周围多处腹腔液渗出，左侧胸腔少量积液。血常规显示白细胞进一步升高，药敏结果显示患者对头孢曲松敏感，改用头孢曲松加莫西沙星抗感染治疗。由于本例患者使用莫西沙星后出现幻觉等不良反应，所以停用莫西沙星，以头孢曲松加替硝唑抗感染治疗。7 d复查血常规转好，WBC 7.58×109/L，RBC 4.3×1012/L，N 82.74%。

2.2.4不良反应的药学监护 国家药品不良反应监测中心于2012年共确定了22个重点监测品种，莫西沙星注射液就是其中之一。所以，临床药师对此药在输注过程中进行了跟踪和监护。药品的澄明度、储存条件以及避光措施等均符合药品说明书的要求，滴速控制在30滴/min，杜绝一切除药品本身可能产生的不良反应因素。输注莫西沙星30 min左右，患者主诉眩晕、出现幻觉等症状，输注完毕后3 h眩晕感才缓慢消失，无其他不良反应。方可华等[16]分析了110例莫西沙星所致不良反应，其中有8例出现头痛、头晕、幻觉、亢奋、烦躁、精神异常等中枢神经系统症状，在这110例不良反应的患者中，从中抽取45例调查不良反应的发生时间，有19例发生在用药后20 min左右。根据以上资料，药师向患者耐心解释了这些反应属于常见的不良反应现象，患者表示可以接受。第2天输注莫西沙星时，又出现同样的症状，可确定该不良反应由莫西沙星所致，患者要求停用该药，临床医生和药师在综合评估后，决定停用莫西沙星，考虑到喹诺酮类药物都会对中枢神经系统产生不良影响，于是改用头孢曲松加替硝唑进行抗感染治疗。中枢神经系统的不良反应可能与喹诺酮静脉给药可诱发脑电图的兴奋性改变有关[17]。在后续治疗中，患者未出现其他不良反应，也未对病程造成影响。

2.2.5药物相互作用的监护 泮托拉唑是弱碱性化合物，其在酸性溶液中稳定性差[18]。赵菁、杨芳等[19]在输液过程中发现，在滴完泮托拉唑注射液后立即输注5%葡萄糖500 ml+10%氯化钾10 ml，氯化钾溶液呈现淡黄色。该患者支持治疗时使用了5%葡萄糖

加氯化钾10 ml，抑酸治疗时使用了泮托拉唑，这两种注射液不能连续输注，必须间隔一定时间给予。药师还了解到该患者入院前曾被误诊为急性胃炎，当时注射了盐酸消旋山莨菪碱，对AP患者不建议使用胆碱能受体拮抗剂,因为这类药物会诱发或加重肠麻痹[20]，作为药师应密切关注患者的肠蠕动情况。

3 讨论

本例的临床医生选择药物合理，对保护AP患者的生命起到了重要作用。医生和病患的交流目前多集中于疾病的程度、发展状况以及愈后，对于治疗药物的作用、禁忌证以及可能出现的不良反应则相对较少。对于临床药师来说，可以避免的药品不良反应应绝对避免；不可避免的不良反应则应严格监护，一旦发生，采取措施进行治疗；对利大于弊的不良反应，临床药师可以通过与患者沟通，让患者对不良反应有一个明确的认知，形成医患配合的良性互动。

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