面神经责任血管减压手术中的护理问题与对策

刘美凤 左振芳 张 宁

(山东省东营市胜利油田中心医院 257034)

面肌痉挛患者行面神经责任血管减压手术，其目的是改善患者的生命质量。目前世界上公认的对三叉神经痛和面肌痉挛最有效的治疗方法是 microvascular decompression(MVD)。面肌痉挛的责任血管依次是小脑后下动脉、小脑前下动脉、基底动脉及椎动脉、无名小动、静脉［1］。术中责任血管的判断，责任血管的处理技巧，邻近神经、血管、脑组织的保护是提高手术疗效，减少并发症的关键［2］。手术室护士的根本任务是配合手术和麻醉医生顺利完成手术，避免手术并发症发生［3］。本文对我院2008年至今完成的116例此类手术，术中相关护理问题及其对策进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组116例，男76例，女40例，年龄 41～68岁，病程2～15年，手术时间1-1.5h左右，平均1.2h。术中SpO2维持在97% ～100%，PETCO226～38mmHg。在分离责任血管过程中基础血压、心率明显增快10例，其中应用乌拉地尔控制血压6例，使用艾司洛尔控制心率4例，手术顺利。患者术前均接受过药物、针灸或理疗等治疗无效。行头颅CT、MRI检查，可见神经血管异常征象，表现为患侧面神经附近存在迂曲的血管袢压迫，神经变形、移位有压迹，排除颅内占位病变等引起的继发性面神经痉挛。

1.2 手术方法

1.2.1 全身麻醉 术前用药:阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g术前半小时肌注。全麻诱导:咪唑安定0.06mg/kg、舒芬太尼0.2～3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、丙泊酚 1.5～2mg/kg静脉注射，3min后行气管插管接麻醉机行机控呼吸全麻，术中根据患者情况调整麻醉深度，用无创监护仪持续监测心率、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)，全麻维持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、维库溴铵 0.04 ～0.06 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～5 μg/(kg·h)。必要时辅助七氟醚吸入。

1.2.2 手术体位与步骤

1.2.2.1 手术体位管理全麻后取头低侧卧位，患侧朝上，躯体抬高30°，向健则旋转10度左右，颈部稍前屈，头部下垂15度，使下颌与胸骨间距离约2横指左右，患侧乳突部位与手术台面大致平行并位于最高位置。

1.2.2.2 手术入路常规消毒铺单，手术切口采用耳后发际内0.5cm与发际平行的横切口，切口长约3-4cm，切开皮肤软组织后，骨膜剥离器推开软组织，电动开颅钻行颅骨钻孔，咬骨钳扩大暴露骨窗直径2.0cm×1.5cm，“⊥”形切开硬脑膜用丝线悬吊洗手。在显微镜辅助下间断轻压小脑，缓慢放出脑脊液，锐性打开桥池侧翼或小脑延髓池侧方的蛛网膜，显露后组颅神经，显露四脑室侧孔之脉络丛及面神经根部(REZ)，仔细辨认血管与神经的关系，用显微剪锐性分离蛛网膜充分暴露分离被压神经，将责任血管游离松解压迫神经的血管神经，在责任血管和REZ区之间放入大小合适的Teflon垫片(毛毡型心脏补片)，此时需注意当责任血管发生扩张迂曲时应在动脉与面神经接触点的两端寻找适当支点，垫入多块Teflon棉，使血管尽可能离开与神经根的接触点［2］。检查无血管过度牵张、扭曲成角或形成新的压迫后，确定无出血、彻底冲洗，清点物品无误后，胶原蛋白修补缝合硬脑膜，必要时放置引流，逐层关颅。

2 主要护理问题

2.1 焦虑、恐惧，患者担心手术安全。

2.2 手术患者的身份识别与手术部位确认，此类患者为功能性疾病手术，影像资料上无明显病灶。

2.3 显微镜、电动动力系统等特需品性能不佳延迟手术。

2.4 手术体位并发症，如急性压疮、切口暴露不充分等。

2.5 耳、眼面部潜在消毒剂刺激的损伤。

2.6 使用电止血设备潜在安全隐患。

2.7 术中观察患者生命体征变化及颅内压情况，并观察小便量，调整输液量。

2.8 外科部位感染的危险。

2.9 手术护士了解手术步骤，具备配合显微神经外科手术的基本技能。

3 护理对策

3.1 重视术前对患者心理护理术前一天手术护士到病房进行术前访视，倾听患者的需求，传递手术中真诚关爱生命的护理氛围，患者入手术室麻醉前细心呵护体贴患者，需要时播放患者喜欢的音乐，减轻患者对手术焦虑、恐惧。3.2确保患者身份与手术部位的正确

3.2.1 手术部位标识术前由手术医生于患者在病房共同确认手术部位并规范标识。

3.2.2 手术室接病人时与病房护士双人核对，采用反向识别、逆向查对的查对方式即提问、反问再确认，核查患者病历、手术通知单及腕带，患者信息无误后双方在患者交接单上确认签字。

3.2.3 手术安全三方核查患者入手术室后，分别于麻醉实施前、手术切皮前、患者出室前按时间进度由手术医生、麻醉医生、手术护士三方核查是保证患者手术安全的关键性措施。

3.3 特殊用物

根据手术者习惯，备齐性能完好的、灭菌达标的手术特殊物品包括:高清显微镜和显微镜支架及无菌保护套、电动开颅磨钻、电动颅脑手术床和固定头架、专用微创手术器械、手术垫棉等。面神经责任血管减压属神经外科微创手术，不但手术野窄小，为完成责任血管与面神经根部隔离，术中需经常变更体位来辨认桥小脑角区清晰的解剖关系，以达到最小损伤且解除病痛的目的。所以，巡回护士既要熟知其性能，还要熟练操作和保养，术前做好性能检查并悬挂完好标识。

3.4 体位管理

医生、护士紧密配合安置手术体位、头固定牢固并充分暴露切口部位，此手术体位为侧卧位，患侧向上，躯干抬高5°～10°，头稍前倾，乳突处于手术区最高点;适当约束防坠床;使用减压贴或啫喱垫防局部皮肤压疮;变换体位时保护脊椎，避免过度扭曲。

3.5 术中护理

3.5.1 眼部护理患者全麻后将患者上下眼睑闭合，眼部用小敷贴帖服遮盖双眼，避免眼角膜过度暴露、干燥或被外力摩擦，术后出现眼结膜红肿等眼部并发症。

3.5.2 防管道滑脱常规将护皮膜剪成条，用来包裹患者口唇周围与外露的气管插管，防止呼吸管道意外脱落导致呼吸心跳骤停。

3.5.3 耳部护理用棉球塞住外耳道，避免消毒剂的刺激。

3.5.4 电凝仪的功率调节，巡回护士密切观察手术进度，根据术者要求，及时调节双极电凝的输出功率，随时处于5～20W，以免因功率过大，伤及面神经，造成术后面瘫。

3.5.5 术中观察患者生命体征变化及颅内压情况，并观察小便量，遵医嘱适时调整输液量。

3.6 手术部位感染控制

我国《医院管理评价指南(2008年版)》对清洁手术切口感染率作如下规定≤1.5%。

3.6.1 此类手术要应在百级净化手术房间实施，最大限度减少人员数量和流动，保证手术中手术房间门处于关闭状态。手术人员严格执行无菌操作。

3.6.2 遵医嘱麻醉诱导前静脉滴注抗生素，若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

3.6.3 手术切口引流，选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，避免扭曲、打折，确保引流充分并妥善固定。搬运或移动患者时保持引流瓶始终低于切口的高度，避免引流物反流。

3.6.4 术中保暖，随时遮盖减少患者皮肤暴露，静脉输入37℃温液体，采用温生理盐水冲洗手术部位，防止患者术中低体温。

3.6.5 规范执行外科手消毒保持术中手套完整无破损，发现污染及时更换。若外科手消毒未达标准，可导致医务人员手上所带细菌进入术野，引起术后切口感染。所以，有效的外科手消毒对预防术后切口感染的意义重大［4］。

3.6.6 环境表面清洁认真核查无菌手术包，保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平，无菌器械桌、器械盘随时保持整洁、干燥;术前显微镜头及延伸臂术前用酒精擦拭消毒并保证无尘。

3.7 显微神经外科专科护士，手术中要了解手术医生的习惯，熟悉手术步骤和手术器械，医护配合默契，安置显微镜一次性无菌保护套使其达到完整无菌状态，并确保术中随时调节镜子焦距，传递显微器械时勿戳破无菌镜套，进行责任血管探查、分离、减压时，所用器械、棉片及Teflon垫片应传递至显微镜视野内，以便于医生接取，要求稳、准、不可触动手术台。巡回护士根据手术进展及时调节电凝器的输出功率，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织。随时变换负压吸引器的负压调节，避免吸力过大伤及脑组织。通过默契配合，才能缩短手术时间，减少并发症，达到满意手术疗效。

4 结果

面神经责任血管减压手术，在垫离责任血管时要掌握既能将血管推开，又不致使血管破裂或受压闭塞。每一个操作都必须精细，这是保证手术疗效，减少术后并发症的关键。通过评估并预见性实施有效地干预措施，所有患者在气管插管全身麻醉下顺利完成手术。术毕患者送复苏室恢复，生命体征平稳、恢复良好的自主呼吸后拔气管插管。本组116例患者手术中未发生意外及相关并发症，均顺利完成手术，手术疗效达99.1%，术后随访患者及手术医生满意度大于98.7%。

［1］左焕琮，陈国强，袁越.显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260例报告)［J］.中华神经外科杂志，2006，22(11):684-687.

［2］邹叔骋，黄红星，刘博，等.面神经血管减压术中责任血管辨认及处理技巧［J］.中国实用医药，2013，8(7):12-14.

［3］魏革，左丹，胡玲，等.患者术中病情观察指引的设计与应用［J］.中华护理杂志，2012，47(6):510-512.

［4］张凡.不同洗手时间和清洁洗手法对外科手消毒效果的影响［J］.当代护士，2012，5:108-110.