特殊类型高血压或并发症临床用药分析

高立娟

(黑龙江省双城市人民医院 150100)

目前，我们已经拥有众多充分循证证据的降压药物，针对不同的适应症，选择适当的药物联合方式，将进一步提高血压达标率，降低临床事件的发生。

1 药物治疗建议

降压治疗目标是将血压降至理想水平，对高血压合并高血糖、血脂异常、肾功能受损者应将血压降至130/80mmHg以下，可选用对血糖、血脂代谢无影响同时具降尿酸，逆转心室肥厚，保护心、脑、肾功能，改善前列腺排尿功能的ACEI/ARB+CCB+α受体阻断剂三联治疗:氯沙坦50mg，口服，每日1次;氨氯地平10mg口服，每日1次;特拉唑嗪两毫克，口服，每晚1次，联合使用。

2 特殊类型高血压或并发症临床用药

2.1 老年高血压 老年人由于球旁器退化，血浆肾素活性(PRA)较低，肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。老年人降压标准应和年轻人一样＜140/90mmHg，收缩压可 ＜160 mmHg，如不能达到，则越接近正常越好。

2.2 高血压左室肥厚(LVH)左室肥大，血肌酐升高，肾功能有损害，宜选用ACEI降压护心、逆转左室心肌重构，改善胰岛素敏感性，同时扩张肾血管，保护肾功能。由于患者患有痛风，尿酸增高，可选用ARB药物氯沙坦50毫克，口服，每日1次，以降压抗心肌肥厚，保护肾脏。同时该药还能促尿酸排泄，降低血尿酸，是沙坦类药物中惟一能降尿酸的药物，同时可避免ACEI类药物引起的刺激性干咳带来的不适。α受体拮抗剂盐酸特拉唑嗪可扩张小动脉，降低外周血管阻力，具有降压作用，同时可松弛前列腺及膀胱出口的平滑肌，减轻前列腺增生排尿不畅症状，长期应用对糖代谢无不良影响，且可改善脂代谢，升高高密度脂蛋白胆固醇水平。对高血压、血脂异常同时合并前列腺增生者，该药尤为合适。可用特拉唑嗪两毫克，口服，每晚1次。

2.3 冠心病心绞痛或MI降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β-阻滞剂与长效钙拮抗剂。MI后应当用无内在拟交感作用的β-阻滞剂，可减少再发MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1临床试验证实卡托普利早期治疗急性MI(AMI)是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。ACEI可预防心衰，减少病死率。如为无Q性MI或MI后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫。有些高血压病患者合并LVH，发作心绞痛不一定有冠状动脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。

2.4 脑血管病高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高(如＞180/105mmHg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死时用溶栓疗法24小时内要监测血压，只有血压在＞180 mmHg/105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。

2.5 肾脏病变已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名的AIPRI试验结果表明，双通道排泄的苯那普利长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg，若蛋白尿 ＞1g/d的目标血压应为125/75 mmHg。在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率＜30 ml/min，一般不用ACEI。此外还可选用CCB，襻类利尿药和α-阻滞剂。

2.6 高血压合并糖尿病 ACEI、α-阻滞剂、钙拮抗剂和小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人。虽然β-阻滞剂影响周围血流，延长低血糖时间，掩盖低血糖反应症状，但糖尿病病人用双氢克尿噻加β-阻滞剂治疗对减少冠心病病死率和总的心血管事件肯定有效。非胰岛素依赖型糖尿病有1/3合并有肾病，是肾病最常见病因之一。

2.7 高脂血症 首选减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇(TC)、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。α-阻滞剂可降低TC，增加高密度脂蛋白(HDL)。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。而他汀类药对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。

2.8 高血压Ⅲ级极高危患者降压需联用3种或3种以上的抗高血压药，宜将血压控制在130/80mmHg以下，可选用能保护心、脑、肾功能，同时对血糖、血脂、尿酸无影响的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、α受体拮抗剂。而利尿剂、β受体阻滞剂因会干扰血糖、血脂、尿酸的代谢，应避免使用。利尿剂主要副作用为低血钾和可致血脂异常及血糖、血尿酸升高，因此痛风患者禁用，糖尿病和血脂异常患者慎用。β受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快(＞80次/分)的中青年高肾素型高血压或合并心绞痛时。其对老年高血压疗效相对较差，应避免使用。