如何认识医疗过错

王晓斐

(黑龙江省哈尔滨香坊区口腔病防治所 150046)

医疗过错是指医疗事故以外，由于医院在医疗行为中存在的过错行为，造成患者人身伤害的过错。医疗过错的认定是医疗纠纷案件审理的难点。一般来说，法官没有医学知识，不能直接对医疗行为有没有过错及过错的程度做出判断，需要委托医学会或司法鉴定机构进行鉴定。但对于一些凭生活经验可以认定的过错，则不一定需要鉴定，如医务人员脱岗等。医疗过错的程度也是认定的难点，认定医方的过错程度要考虑损害后果与原发病的关系、医学发展水平、医疗风险现况等因素。一般来说，原发病较重的、医疗风险高的医方过错程度较小。至于医学发展水平，这是一个较为复杂的问题，如果是目前医学水平不能治愈或治疗效果不好的，医方责任较小。〈侵权责任法〉有医方要尽到与当时医疗水平相应诊疗义务的要求，这也是把握的难点，但当时的医学水平不是指经治医生的个人水平，否则，这就成为个人不学无术的借口了。医疗机构应尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，不仅要求经治医生、科室、医院要以自己的最大能力对患者进行治疗，还应了解医学发展的现状，对本人、本科室、本医院不能治疗的疾病，负有请求上级医生指导及会诊、转院等义务，否则就可能会被认定未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，要承担相应的赔偿责任。因此对医疗过错的认识标准的确定是十分必要的。

1 医疗过错的判定标准

在医疗损害赔偿案件中，赔偿义务主体是医疗机构而不是医务人员。医务人员的医疗行为代表的是医疗机构。医务人员在医疗机构中实施医疗行为出现的过错，就是医疗机构的过错。医疗机构过错的判断标准是医务人员的注意义务，医务人员的注意义务标准分为抽象标准和具体标准。

1.1 注意义务的标准 一般表现为法律和规章所规定的具体医疗行为的操作规程及医界惯例。比如宪法和法律的普遍性规定及医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、及行业和医疗机构制定的规章制度等等约定俗成的通行做法，都是注意义务的判定标准。

1.2 注意义务的抽象标准医学水准，就是在将来应予一般化之目标下，现在不断出现的基本研究水准。相比之下，医疗水准可谓实践水准，是现在业已一般化、普遍化，在医疗上现在加以实施的目标。由医学水准到医疗水准的过程，须经由三个阶段。第一为经验阶段。即针对某一特定疾病之治疗方法，医师将其实际治疗的情况、进程，具体地予以把握、思索，并加以验证，最后将其心得及结论在学术杂志上予以发表，以寻求共鸣。该阶段只是关心该问题的医师或医学研究人员个人的治疗经验，并未经其他医学工作者的质疑、追试，未受有他人的客观评价，自然不能作为判断临床医生过失的标准。第二阶段为客观化阶段。个人的治疗经验，经由其不断的在学术杂志上发表，并且经验不断累积，从而引起其他学者、医生的验证、追试，以致使该特定之治疗行为具有客观化、科学化的结论。但在此阶段，该特定治疗行为也只有现实遭遇同一案例的医生、医学者始能有所触及，尚未能成为一般临床医师所用之诊断方法，当然也不能成为判断临床医生过失的标准。最后一个阶段乃是普及化阶段。前述的特定诊疗行为经由前两个阶段后，经过普及推行，该特定医疗方法已被客观肯定，且被普遍化的接受，并达到期待可被一般执业医生所知悉和运用的程度，从而使之成为该医疗状况的医疗水准。这时，也就成为论断临床过失责任的基准。

1.3 判定医疗过错的辅助标准 (1)专科水平，医疗机构内根据不同的专业设置了内科、外科、儿科、五官科、妇产科等诸多科室，每个科内都有专业医师，专科医务人员对其专门领域内的注意义务标准要高于一般医务人员的注意义务。专科医务人员的注意标准应依其所从事的专业加以判断。即在过错判断标准上，专科医务人员的医疗水平应当采取专科医务人员之注意程度，即以实施医疗行为当时专科医务人员通常应具备的知识和技术作为一般标准。医疗机构在接受患者就诊时，应当负有使患者接受相应专科诊疗的注意义务，如安排其到相应的科室就诊、代为介绍或予以劝告其接受专科医师的诊疗。否则，除受患者要求或有紧急情况者外，即可能构成过错。(2)医疗时的医疗水准。确定医务人员的技术水平及注意义务，应当以医疗时的医疗水准为基本的判断标准。即便在医疗活动结束后，确定医务人员的过错时医疗水准有了较大提高，也不能以此时的医疗水平为认定过错的依据。以医疗时的医学水平为判断标准，也就意味着医务人员应当为患者提供医疗活动时的医学水平认为妥当的医疗行为，因此，医务人员应当负有随时汲取医学知识及技术之义务，其如不能尽此义务而冒险行医的，则往往可能被认定为存在过失。(3)地域差异。由于地区间经济发展不平衡，先进的医疗技术不可能在社会的每一个角落以同样的速度予以普及，医院所处地域不同，必然会出现医疗技术水平差异。经济落后地区医疗机构的设备落后，医疗技术的普及程度较低。因此，判定医务人员是否尽到注意义务，应以经济发展水平大致相当地区或类似地区的医疗水平为依据。而且，落后地区的医疗机构，在患者就诊时，应当负有使患者前往先进地区或医疗水平较高的医疗机构就医的注意义务。未尽这一义务的，不得以本地区落后为由主张免责。(4)医疗机构的等级。我国对医院的管理实行分级管理制度，级别越高的医院具有设备精良、物资齐备、人才丰富、技术力量雄厚的特点，与之相应的是收费高，诊疗水平也应该高。不同等级的医院，应按不同等级医院所应具备的能力来判定是否存在过失。对于低等级的医院，诊疗能力受限，遇到难以诊治的患者应告知其转诊。若未履行转诊告知义务，就不能以医院等级低、水平有限请求免责。(5)医疗紧急性。医疗上的紧急情形通常表现为:时间上的紧急和事项上的紧急，前者为医生的诊疗时间非常短暂，医生不可能象在正常情形下那样对患者的病情及症状详细的检查、诊断，作出十分全面的考虑和安排。后者为采取任何治疗措施直接关系到患者的生死存亡，医生只能凭借自己的经验和技术对病情迅速做出紧急的决断，尽可能排除危险，挽救患者生命。医疗上的这种情况类似于侵权行为法中的紧急避险，医生在紧急状态下所具备的思维能力、判断能力和预见能力与时间充裕的一般情形下肯定是有差别的，应低于一般的医疗情形。(6)最佳判断原则。医疗机构所为的医疗行为除必须符合其专业标准所要求的注意义务、学识及技术之外，还必须是其最佳判断。换句话说，当医务人员的专业判断能力高于一般标准，而该医务人员又明知一般标准所要求的医疗方法具有不合理的危险性时，对该医务人员的注意义务的要求应高于一般标准，而不以该医务人员之诊疗行为符合一般标准即可免责。最佳判断法则与医师的一般注意义务有别。最佳判断法则应仅适用于该最佳判断的治疗方法不增加患者危险性或该治疗方法已被认为属于“可尊重的少数”时，方可适用。(7)造成患者合理信赖的宣传。如果医疗机构或其科室、医务人员通过名称、广告等方式宣传或者暗示诊疗效果，或者对患者进行某种诊疗效果的承诺，如对某种疾病、某种诊疗方法有特殊技能，对某种手术的成功率为100%等进行明确的介绍、渲染，足以使患者产生合理信赖的，则应当保护患者这种合理的信赖，在判断医疗机构的过失时，应当考虑这一因素来确定其注意义务的标准。

2 医疗过错的具体认定

医疗机构在给予患者的诊疗过程中，是要经过必要的四步曲，问诊、检查、诊断和治疗。而每一步都是要慎重按照专业要求的操作，步步连环，上一步就是下一步的依据，任何一个环节出现瑕疵，都可能造成不可挽回的错误。

2.1 问诊的过错问诊是诊断的开始，按医学教材《诊断学》全面、仔细问诊，遗漏重要病历、症状，就是违反问诊义务，可认定有过错。在诊疗过程中医生对病史询问没有按医疗文书规定询问，如病因及诱因、主要症状及出现的时间，伴随症状、相关的阴性症状、体征、以前的诊治经过、病情的发展过程及有鉴别意义的其他阴性症状、过敏史、个人史、家族史、月经婚育史等，遗漏任何一项都可能会对诊断病情有偏差，进而会对治疗结果有误。

2.2 检查的过错检查包括体格检查和辅助检查。(1)检查的过错分为实施检查的过错和未实施检查的过错。实施检查的过错包括四种情形:一是实施了不必要的检查;二是应实施检查但选择错误或检查不充分而迟于准确诊断;三是在实施检查过程中操作错误而致患者器官受损;四是研究检查结果有错误。(2)辅助检查的过错是否根据病史、体格检查结果得到的初步判断来给予针对性的检查。对价格昂贵的检查、可能对人体造成损害的检查是否取得了患者的同意。

2.3 诊断的过错根据以上的两个环节的结果，综合分析即可做出疾病的诊断，但是临床上的病情表现常常不像教科书所描述的那样典型，同时许多疾病有相同或相近的临床表现，因此要做出一个明确的诊断，必须将具有相同或相近临床表现的其他疾病予以排除，即鉴别诊断。如果对具有相同或相近临床表现的其他疾病没有做充分的鉴别诊断，出现误诊，可以认定为有过错。

2.4 治疗的过错治疗一定是对症治疗，即针对诊断的病症选择治疗的方案。因而医生在行使自由裁量权时，应尽可能选择最适合该患者的治疗方法及方案，同时要告知患者，并征得患者的同意和配合。特别是对于手术或者可能造成患者损害的、费用昂贵的、实验性的治疗应充分告知并取得患者书面同意，紧急情况除外。在用药的过程中，医生要严格把握好药品的用药原则及禁忌症，用药的剂量和时间，重危患者到院是否及时治疗，治疗措施是否及时实施，各个环节都需要医护人员的精心观察，精心配合与治疗，稍有差池就会酿成无法弥补的遗憾，轻者为医疗过错，重者为医疗事故。医生的天职就是救死扶伤，但医生也不是万能的，当现代医疗技术相对于不断变化的疾病的程度无解之时，患者眼巴巴的求生欲望，医疗机构及义务人员也只能是以经验试治，如此的医疗谁能保证不出差错，但法律只保护事实合法的部分，不保护感情。