2008-2010年我院儿童痰标本革兰阴性杆菌感染状况及耐药变迁分析

王红梅,黄宝兴,赖建威

(深圳市儿童医院 检验科，广东 深圳518026)

随着抗菌药物的大量使用和细菌变异，细菌耐药性越来越强，已成为全世界广泛关注的热点[1]。而儿科感染性疾病的病原菌对抗菌药物的耐药性已成为严重问题，其中革兰阴性菌占据重要地位，是临床常见的病原菌和院内感染菌，给临床治疗带来极大挑战[2]。动态监测革兰阴性菌的分布及耐药变迁情况，对指导临床合理使用抗菌药物有十分重要的意义[3]。本文对2008年1月1日至2010年12月31日我院儿童痰标本中革兰阴性杆菌分离状况及耐药变迁情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 回顾性分析自2008年1月1日-2010年12月31日我院微生物室从住院和门诊患者的痰标本21201份中分离的革兰阴性杆菌6345株。

1.1.2 仪器试剂 VITEK2 COMPACT型全自动微生物分析仪、GN鉴定卡、AST-GN13药敏卡由法国生物梅里埃公司生产。

1.1.3 培养基 血平板、麦康凯平板均购自郑州安图绿科生物工程有限公司，嗜血杆菌巧克力平板购自广州市迪景微生物科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定与药敏 (痰标本接种、培养及分离均按<全国临检操作规程>第三版要求操作，所有菌株分离后按经VITEK 2 COMPACT全自动微生物系统进行鉴定及药敏。

1.2.2 抗菌药物 17种常用抗菌药物均为VITEK2 COMPACT AST-GN13药敏卡提供，分别为氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、厄它培南、亚胺培南、头孢替坦、丁胺卡那霉素、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明、妥布霉素。

1.2.3 质控菌株 由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603，药敏质控结果按CLSI2008年标准判断。

1.2.4 统计分析 数据统计分析使用WHONET5.4软件。

2 结果

2.1 病原菌检出率

3年共对21201份痰标本进行检测，检出感染菌株8516株，检出率为40.17%，革兰阳性菌2158株，检出率为10.18%，革兰阴性菌6345株，检出率占29.93%。其中肺炎克雷伯菌2198株，构成比为25.81%，居首位，其次是大肠埃希菌1417株，构成比16.64%，居第2位，具体菌群构成比见表1。2008-2010年各年主要革兰阴性杆菌的构成比详见表1。

表1 2008-2010年各年主要革兰阴性杆菌的构成比

2.2 常见革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感情况(表2～表4)

2.2.1 大肠埃希菌 对药敏呈波动性变化，并未产生较大变迁。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、丁胺卡那霉素敏感率达96%以上，对环丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素敏感率在73.47%-82.85%之间，对庆大霉素敏感率在56.85%-67.34%之间，对第一、三代头胞菌素、复方新诺明敏感率较低，在40.61%-53.47%之间，对氨苄西林耐药严重，敏感率仅在19%左右。3年ESBLs检出率分别为53.68%、49.09%、49.89%。

2.2.2 肺炎克雷伯菌 对药敏呈波动性变化，并未产生较大变迁。对妥布霉素、庆大霉素敏感率在77.61%-90.8%之间，对复方新诺明敏感率在74%左右，对氨苄西林/舒巴坦敏感率在47.72%-60.27%之间，对氨苄西林完全耐药，其余药物与大肠埃希菌的药敏情况相似，3年ESBLs检出率分别为49.19%、41.48%、38.8%。

2.2.3 铜绿假单胞菌 耐药情况严重，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、第一代头胞菌素、头孢曲松、头孢替坦、呋喃妥因、复方新诺明完全耐药，对氨苄西林/舒巴坦、第三代头孢菌素(除头孢曲松外)、亚胺培南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星敏感率均在90%以上，对庆大霉素、妥布霉素敏感率在80%以上，对氨曲南的敏感率除08年在76.25%，余两年均在90%以上。

表2 2008-2010年痰标本中大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率(%)

表3 2008-2010年痰标本中肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率(%)

表4 2008-2010年痰标本中铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率(%)

3 讨论

儿童由于生理和免疫系统发育不完善，感染性疾病高发，抗菌药物使用尤多，且儿科抗菌药物使用种类、感染病原谱、耐药性流行有不同于成人的特点[4，5]。因此了解感染病原谱的流行趋势，加强常见病原菌耐药性和抗生素使用的长期监测，对指导儿科临床合理使用抗生素，遏制细菌耐药流行十分必要[6]。

20世纪80年代以来，革兰阳性菌占据着主导地位[7，8]，我院1999-2004年期间，痰培养标本中也主要以革兰阳性菌为主，而革兰阴性菌阳性检出率前4位，分别是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠埃希菌。本文研究表明，我院2008-2010年期间，痰培养标本中的革兰阴性杆菌的检出率已经占据了主导地位，高于国内相关文献的报道，各菌群的构成比也与文献[9，10]的报道有较大的差别，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌成为儿童呼吸道主要致病菌，与文献[11，12]资料相符，这说明了儿童各种病原菌的构成比因年代不同而变迁。

碳青霉烯类是针对革兰阴性杆菌较有效的一类抗生素,而且至今为止碳青霉烯类仍然是不发酵糖革兰阴性杆菌中最敏感的抗生素[13]，本文数据显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对这类抗生素敏感，虽然如此，但其耐药菌株已开始流行，国外有研究者也发现ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌对这类药物敏感性降低[14]；由于头孢菌素的抗菌效果好，在临床上广泛使用，第一代和第三代头孢菌素对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感率较低，在40%-62.13%之间，但还较高于国内报道[15]。氨基糖苷类由于其毒副作用较大，儿科临床上较少使用，其敏感率维持在较高水平。

3年来大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs检出率均稳定在较高水平，大肠埃希菌分别为53.68%、49.09%、49.89%，高于国内报道[16]，肺炎克雷伯菌分别为49.19%、41.48%、38.80%,低于国内报道[4]。按CLSI2008药敏试验标准，肠杆菌科ESBL检出阳性，即认为其对第一、二、三代头孢菌素耐药，不建议临床使用，而CLSI在2010年制定出新的CLSI2010药敏试验标准，将头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类的药物折点降低，更改原因有几个方面，一是旧的折点大部分建立于20年前；二是新的数据或工具被用于折点的建立，如利用蒙特卡洛拟合法进行的药物代谢和药效学研究；三是对既往以及新发现的β-内酰胺类药物耐药机制的更深入了解；四是修订的折点将能更好地检测携带不同耐药机制的菌株。更改折点后，即使ESBL检出阳性，只要MIC低于新的折点，可认为肠杆菌科对这类药物敏感，这给临床用药提供了更多的选择。由于本研究的数据统计是基于CLSI2008药敏试验标准，所使用的商品化试剂并未作更改，因此本文数据可以接受。

铜绿假单胞菌作为院内感染的重要致病菌，其具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗菌药物。本文数据显示，铜绿假单胞菌对广谱青霉素类、氨苄西林/舒巴坦、第一代头孢菌素、第三代头孢菌素(头孢曲松)、头孢替坦、呋喃妥因、复方新诺明几乎完耐药，建议临床合理使用抗生素，控制β-内酰胺类抗生素的大剂量不合理使用，对有效控制感染并减少耐药株的产生具有重大意义。

综上所述，2008-2010年期间，我院痰标本的菌群构成已经发生了较大的变化，主要是以革兰阴性杆菌为主，且革兰阴性杆菌中的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌的耐药性呈波动性变化，并未产生较大变迁。本文监测资料为治疗我院或深圳地区儿童感染性疾病选用抗菌药物提供了重要依据，对于延长抗生素的使用寿命，遏制耐药菌的产生与扩散，具有临床意义。

作者简介：王红梅(1979-)，女，研究生，主管检验技师，主要从事临床病原微生物诊断。

参考文献：

[1]周 伟,母丽媛,苏 敏,等.2011年四川大学华西第二医院细菌耐药性监测[J].华西医学,2013，1:79.

[2]杨永弘．进一步关注儿科抗生素合理应用和细菌耐药[J]．中国实用儿科杂志，2010，25(1)：1.

[3]杨 璐,梁 莹,廖晚珍,等.2009-2010年南昌大学第一附属医院革兰阴性杆菌耐药动态监测[J].矿产勘查,2011(8):77.

[4]孙 萍,颜 婷,吴 颖.儿童院内和社区获得性肺炎的病原菌及耐药性对比分析[J].矿产勘查,2011，10:34.

[5]陶雪萍.某院2010年儿科感染用药应用状况分析[J].中国医药指南,2011,9(35):20.

[6]张红珊,苏浩彬,麦友刚,等.新生儿细菌感染病原菌构成及耐药分析[J].岭南急诊医学杂志,2008,13(1):35.

[7]肖永红.抗耐药革兰阳性菌药物研究进展[J].临床药物治疗杂志,2010,8(3):38.

[8]许玉萍,吴仲洪,陈雪梅.我院2007-2009年常见革兰阳性菌耐药性分析[J].中国现代药物应用,2010,4(21):5.

[9]谢 兵,陈永平.2008-2010年我院头孢类抗生素临床应用情况及革兰阴性菌耐药性变迁[J].温州医学院学报,2011,41(3):271.

[10]Jarvis WR.Epidemiology of nosocomial fungal with wmphasis on candida species J[J].Clin Infect Dis,1995,20(6):1526.

[11]刘 宏，郑跃杰，谢友红，等．深圳市儿童医院临床主要病原菌分布及期耐药谱分析[J]．中国微生态学杂志，2004，16(5)：281.

[12]胡宝荣,哈 力,李丹露,等.我院2008-2010年抗菌药物使用与细菌耐药性分析[J].中国药房,2011(42):3978.

[13]杨亚静，夏万敏，樊映红，等．Mohnarin2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测[J]．中国抗生素杂志，2010，35(7)：529.

[14]胡丽庆,吕火祥,黄志刚.肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性变迁研究[J].中华医院感染学杂志,2011，18:3762.

[15]欧兴义,林耀堂,赵喜元,等.某医院常见革兰阴性杆菌的分布与药敏分析[J].国际检验医学杂志,2012,33(11):1314.

[16]王 丽，杨永弘，陆 权，等．儿科常见革兰阴性杆菌耐药性现状分析[J]．中国感染与化疗杂志，2008，8(3)：177.