糖尿病肾病最新国际病理诊断标准的临床应用研究

赵令君，刘玉峰，吴淋淋，刘树军*

(1.吉林大学第二医院 核医学科,吉林 长春130041；2.内蒙古伊图里河森林公安局,内蒙古 伊图里河022150；3.吉林大学第二医院 肾病内科,吉林 长春130041)

近年来，随着人民生活水平的不断提高，我国2型糖尿病(T2DM)患者显著增多,糖尿病肾病(DN)是DM全身性微血管合并症之一，也是导致终末期肾病( ESRD)的第二位病因[1]。2010年2月国际权威的美国肾脏病杂志发表了由世界各国肾脏病理学家共同完成的DN 的病理诊断标准(包括病理分型标准及肾小管间质血管评分标准)[2]。以期为临床对DN的诊断及鉴别诊断提供更为可靠的依据。

1 对象与方法

1.1研究对象2011年1月-2013年5月间在我院收住院行肾穿刺活检患者共1245例，其中有54例T2DM伴肾损害患者行肾穿刺活检，男30例，女24例，男∶女=1.25∶1，年龄29-71岁，平均(49.5±7.8)岁。54例患者均除外1型DM或其他类型的DM等。

1.2方法查找54例T2DM伴肾损害患者的病例，收集患者的性别、年龄、肾脏病病史、糖尿病病史、尿常规、24 h尿蛋白定量、血压、血糖(包括餐前和餐后)、血脂、免疫球蛋白、补体、肾功能、泌尿系彩超、心脏彩超、心电图、胸部X光片、肌电图、眼底等。

1.3 2型糖尿病的肾活检指征依临床经验及参考文献[1,3,4]，急性肾衰竭原因不明确者；持续的镜下及肉眼血尿；糖尿病病程短于5年，蛋白尿大于0.5 g/24 h；糖尿病病程大于5年，大量蛋白尿而血压正常；突然出现肾病综合征者；伴其他系统性疾病时出现肾脏损伤；无糖尿病视网膜病变或神经病变，有其他系统性疾病表现。

1.4肾脏病理学检查肾穿刺活检组织均做免疫荧光检查(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及Fib)、光镜检查(HE、PAS、PAM、MASSON染色)及电镜检查。

1.5糖尿病肾病病理诊断标准参照文献[2]，(1)DN病理分型共分Ⅳ型：Ⅰ型 轻度或非特异性光镜改变，电镜显示基底膜 (GBM) 增厚，GBM>395 nm(女性)，GBM>430 nm(男性)；Ⅱa型 轻度系膜增生，镜下系膜增生>25%，系膜增生面积<毛细血管袢腔面积；Ⅱb型 重度系膜增生 活检镜下系膜增生>25%，系膜增生面积>毛细血管袢腔面积；Ⅲ型 结节性硬化(KW结节)至少有一个确定的KW结节；Ⅳ型晚期糖尿病肾小球硬化 肾小球硬化 >50%。(2)糖尿病肾病间质小管及血管评分标准 评分标准总分为9分，间质小管病变：无间质纤维化与小管病变为0分，间质小管萎缩 (IFTA) <25% 为1分，间质小管萎缩(IFTA)25%-50% 为2分，间质小管萎缩 (IFTA)>50% 为3分，无间质炎症为0分，间质炎症是与 IFTA 相关的炎性浸润为1分，无 IFTA 区域也有炎性浸润为2分；血管病变：无血管玻璃样变为0分，一个部位玻璃样变为1分，超过一个部位玻璃样变为2分，大血管只评定，不参与评分，血管硬化但无内膜增厚为0分，血管硬化且内膜增厚未超过中膜厚度为1分，血管硬化且内膜增厚超过中膜厚度为2分。

2 结果

2.1 DN肾穿刺活检病理改变，见图1。

图1 各型 DN 的病理改变

2.2 54例T2DM肾穿刺活检病理类型分布，见表1。

表1 54例T2DM肾穿刺活检病理类型分布

2.3 46例DN的病理分型，见表2。

表2 46例DN的病理分型情况

2.4 46例DN的肾小管间质血管评分，见表3。

表3 46例DN的肾小管间质血管评分情况

3 讨论

在我国，T2DM的发病率呈逐年增加趋势。DN作为DM最常见的并发症之一，是导致ESRD的常见病因[3,5]。因此，早期诊断及早期治疗，是改善患者远期预后的关键[6,7]。肾穿刺活检是确诊这类疾病的“金方法”[1]。有研究显示[3]，DN 占同期肾活检比率为2.57%-4.31%，DN约占我国ESRD的15%。

本研究期间，共有1245例患者行肾穿刺活检，其中有54例2型糖尿病伴肾损害患者，男30例，女24例，男∶女=1.25∶1，年龄29-71岁，平均(49.5±7.8)岁。诊断为DN的共46例，占同期肾穿刺活检比率为3.69%(46/1245)，这与文献报道[3]基本一致。诊断为NDRD的8例，占14.81%(详见表1)。而2型糖尿病伴肾损害肾穿刺活检诊断为DN的比率为85.19%(46/54)，这远比文献[8]的诊断率要高，由此可提示，糖尿病肾病最新国际病理分型标准可提高 DN 的诊断率。文献[9]也同样证实了这一点。

46例DN的病理分型见表2，其中Ⅲ型比例最多，Ⅱ型比例次之，Ⅰ型最少，这可能与2型糖尿病行肾穿刺活检的指征有关。此研究结果与有关文献[9]基本一致。

一般认为，肾小球是DN主要病理改变，但研究[10]认为，肾小管病变可不依赖于肾小球的改变而改变。还有文献报道[11]，1/3的 DN病人没有肾小球病变，1/3的 DN病人没有肾脏结构变化，1/3的 DN病人存在微量蛋白尿表现典型的肾小球病变。最新国际分型标准对DN的肾小管间质血管进行评分，这说明，全球各国家肾脏病理学家更加重视肾小管间质血管损伤的意义。本研究中，根据最新国际肾小管间质血管评分标准，对46例DN的肾小管间质血管评分如下：1-3分17例(36.96%)，4-6分22例(47.83%)，7-9分7例(15.21%)。最新国际评分标准[2]认为：Ⅰ型患者评分为3分，肾小球病变较轻；Ⅱ型患者评分 1-6 分；Ⅲ型患者评分2-7分；Ⅳ型患者评分为4分。这更充分说明，肾小管间质损伤与肾小球病变程度并不一致。

总之，糖尿病肾病最新国际病理分型标准可提高 DN 的诊断率，而且更加重视肾小管间质血管损伤的重要意义。以利于早期正确诊断与积极治疗，改善患者的远期预后。

参考文献：

[1]陈 靖．糖尿病肾病早期诊断及肾活检指征[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(4):349．

[2]Tervaert TW，Mooyaart AL，Amann K，et al．Pathologic classification of diabetic nephropathy[J]．J Am Soc Nephrol，2010，21(4)：556．

[3]曾彩虹．糖尿病肾病肾活检的临床意义及指征[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(4):346．

[4]傅淑霞，裴华颖，邢玲玲，等．2型糖尿病伴肾脏病变患者肾活检指征探讨[J]．临床内科杂志，2007，24(1)：38．

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[6]张培培，刘志红，张 淼，等．糖尿病患者经皮肾穿刺活检术的安全性评估及其临床意义[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17(5)：408．

[7]蔡广研．肾活检在糖尿病肾病诊治中的价值[J]．肾脏病与透析肾移植杂志， 2011，20(4)：348．

[8]范 哲，孙国文，李 丹，等．2型糖尿病患者肾活检病理分析[J]．中国实验诊断学，2010，14(7)：1128．

[9]朱雪婧，刘伏友，彭佑铭，等．糖尿病肾病病理分型最新国际标准的临床应用( 附 37 例回顾性分析)[J]．中南大学学报(医学版),2012,37(2)：185．

[10]Najafian B,Kim Y,John T,et al.Atubular glomeruli and glomerulotubular junction abnormalities in diabetic nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2003,14(4):908.

[11]Bagby SP.Diabetic nephropathy and proximal tubule ROS:challenging our glomerulocentricity[J].Kidney Int,2007,71(12):1199.