颈部神经鞘瘤的超声表现与病理对照研究

佟凌霞，齐 娜，王 蕊

(吉林省肿瘤医院 超声科，吉林 长春130012)

神经鞘瘤是外周神经的常见肿瘤，是一种有包膜的良性周围神经鞘膜肿瘤，好发于头颈部和四肢的屈侧面，其中颈部神经鞘瘤约占全身神经鞘瘤的15%左右，发生在头颈部的神经鞘瘤中，以交感和迷走神经居多，其次为臂丛神经或颈丛[1]。本文回顾性分析31例经手术病理证实的颈部神经鞘瘤的超声声像图特点，并与病理结果对照分析，探讨其超声声像图特征与病理学表现的关系，旨在提高对颈部神经鞘瘤超声声像图特征的认识，为临床医生选择手术方法、方式提供较准确的参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取31例2010年5月—2013年4月期间经手术后病理证实为神经鞘瘤的患者，手术前均进行超声检查并记录。所有肿块均呈单发的颈部肿块，男性19例，女性12例，年龄在25-62岁之间。26例表现为无痛性肿块，肿块质地中等，触诊有光滑感，不与周围组织粘连，部分可自由推动，5例表现为肿块质硬，活动度差，自由推动受限，其中3例有压痛。

1.2仪器与方法

采用TOSHIBA-Aplio-XG、PHILIPS-IU22型彩色多普勒诊断显像仪，探头频率为7-12MHz。患者取仰卧位，对肿瘤进行多切面扫查，包括纵切、横切、冠状切面等，确定肿块的位置，在二维超声条件下观察肿块的形态，大小，边缘等形态学指标，还能观察到内部回声、肿块后方回声所反应的结构学指标，判定肿块及与周围组织关系等。在彩色多普勒状态下观察肿瘤周边及内部血流分布情况，大致可分为4级[2]：Ⅰ级：内无或偶见1-2个点状彩色血流信号闪动；Ⅱ级：内可见数个点状或短线状呈稀疏分布的彩色血流信号；Ⅲ级：内见多数短线状及粗条状彩色血流信号；Ⅳ级：内极易见多数粗、细不等的条状彩色血流，呈较密的或盘曲的树枝状分布。最后记录并留图。

2 结果

2．1肿瘤分布情况

按照颈部解剖结构，将肿块发生部位大致可分为三类，一类是位于颈前三角区，本组31例病例中有17例属于此类，所占比率约为54.8%，另一类是位于锁骨上颈后三角区，本组31个病例中有8例属于此类，所占比率约为25.8%，最后一类是位于中颈部胸锁乳突肌后缘区，本组31病例中有6例属于此类，所占比率约为19.3%。

2．2超声结果

31例患者中根据超声声像图特征大致可分为三类：(1)实质型6例，二维声像图显示肿瘤的形态为均匀的椭圆形或圆形，边缘清晰，似有包膜，内部为均匀的低回声，后方回声无明显增强，CDFI显示内部血流不丰富，如图1。(2)囊肿型4例，二维声像图显示肿瘤呈圆形，囊壁光滑，内为多数无回声区，可见少量点状强回声或絮状强回声，部分伴有条状强回声分隔，后方回声明显增强，CDFI显示仅见少许血流信号，如图2。(3)混合性回声型21例，二维声像图显示肿瘤体积一般较大，圆形或椭圆形，包膜完整，内部可见网格状无回声区或不规则片状无回声区，后方回声略有增强。CDFI显示中等血流，如图3。31例肿块中，有28例一端或两端出现了“鼠尾征”，有3例“鼠尾征”不明显。 CDFI结果： 7例血流Ⅰ级、13例血流Ⅱ级、6例血流Ⅲ级。

2.3病理结果

以上31例病例经手术病理证实为神经鞘瘤。术后病理大体显示，肿块呈圆形或椭圆形，表面光滑，包膜完整，切面呈浅黄色或灰白色，半透明，有光泽，部分内部可见大小不等的囊肿、出血。光镜镜下结构显示，肿瘤边界清晰，可见完整的纤维性包膜，包膜包括神经束膜和神经外膜组织。内部由交替性分布的Antoni A区和Antoni B区组成。

图1实质性神经鞘瘤1-a二维超声显示低回声肿块，呈椭圆形；1-bCDFI显示：未见明显血流信号；1-c(HE×40)镜下显示大量AntoniA型组织细胞与少部分AntoniB型组织细胞。

图2囊肿型神经鞘瘤2-a二维超声显示肿瘤呈圆形，囊壁光滑，内为多数无回声区；2-bCDFI显示：未见明显血流信号；2-c(HE×40)镜下显示大量AntoniB型组织细胞与少部分AntoniA型组织细胞。

图3混合性回声型神经鞘瘤3-a二维超声显示肿瘤圆形或椭圆形，包膜完整，内见不规则网格状无回声区；3-cCDFI显示：条状血流信号；3-c(HE×40)镜下显示AntoniA型组织细胞与AntoniB型组织细胞接近等比例。

3 讨论

神经鞘瘤又称施万瘤或神经膜瘤，是由分化的肿瘤性Schwann细胞构成的包膜完整的良性肿瘤[3]。国外报道中，头颈部神经鞘瘤的发生率占全身神经鞘瘤的25%-45%左右，其中颈部就占10.5%-19%[4]。由于头颈部神经鞘瘤发生的神经不同，它的发生部位也各不相同。很多颅神经及颈交感神经要通过咽旁间隙和颈侧，因此头颈部的神经鞘瘤往往发生于该部位。神经鞘瘤的恶变率很低，约为8%-16%[5]，头颈部恶变更为罕见，发生率仅为1.09%[6]。

神经鞘瘤一般为椭圆形、圆形或结节状，大小不等，沿神经膜生长并挤压神经干。病理上神经鞘瘤有完整的包膜，包膜来自于神经束膜和神经外膜组织。肿瘤的质地中等，部分内部可发生出血、坏死及囊性变，其中，瘤体越大其中心囊性变及坏死区域越广，瘤体的囊内常充满血样液体和血块状物，这是由于肿块囊内部出血所致。神经鞘瘤在病理组织学上表现为多细胞的AntoniA型组织与少细胞的AntoniB型组织，二区交替排列。两区的比例有差异，两区之间既可表现为移行，也可以表现为有清晰的分界。AntoniA区又名束状区，镜下可见施万细胞(细胞核呈梭形，胞质丰富)呈短束状平行排列，细胞核为梭形，排列紧密，常见栅栏状的排列结构，有时可见排列成漩涡状或洋葱皮样结构；AntoniB区也称网状区，镜下可见星芒状施万细胞(细胞核呈圆形或卵圆形)疏松、零乱地排列，内部零星地分布一些混合区，这些混合区大致包含部分液体、骨化、微囊黄色瘤、出血、血栓等成分。还可见胞间有丰富的毛细血管和血窦，部分可见到大而不规则的血管，细胞外的间隙较大。颈部神经鞘瘤临床表现为颈部椭圆形或球形单发性肿块，边界清晰，部分可见包膜。根据超声声像图特征大致可分为实质型、混合型及囊肿型三种类型。镜下AntoniA型与AntoniB型组织的分布情况决定了超声声像图特征的不同。在实质型的神经鞘瘤超声声像图表现为肿块内部以低回声或中等回声为主，部分伴有斑点状或小块状强回声，是最常见的表现类型。镜下可见，在实质型神经鞘瘤中，大量AntoniA型组织细胞致密排列，少部分AntoniB型组织细胞与其交替分布。混合型的神经鞘瘤超声声像图表现为肿块内部可见不规则片状无回声区及絮状低回声，囊性与实性比例接近均等，部分伴有散在的点状、小块状强回声，这主要是由于肿块内部出血、坏死所致。镜下可见，混合回声型的神经鞘瘤中AntoniA型组织与AntoniB型组织接近等比例地交替分布。另有少量囊肿型的神经鞘瘤超声声像图表现为肿块内部多数的无回声区，可见细小的点状强回声，部分伴有条状的强回声分隔，这是由于肿瘤内部囊性变所致。镜下可见，在囊肿型的神经鞘瘤中，大量AntoniB型组织细胞排列，少部分AntoniA型组织细胞与之交替分布，神经鞘瘤的彩色多普勒显示无或少血流，这可能与镜下血管管壁呈纤维性管壁增厚并伴有管腔内血栓形成有关[7]。彩色多普勒显示，本组大部分的神经鞘瘤血流信号较少，其中，Ⅰ、Ⅱ级20例，占76．9%，Ⅲ级仅6例，占23．1%。

彩色多普勒超声作为颈部神经鞘瘤的首选诊断方法，不仅可以观察肿瘤的形态、大小、包膜等形态学指标，还可以观察内部回声情况和后方回声变化所反应的结构学指标，清晰地显示肿块与周围组织的关系，特别是能够判定肿瘤周围是否有神经存在及与神经的关系是否密切，同时还可以通过CDFI来显示肿块周边及内部的血流情况，为临床手术方案的选择提供更为准确可靠的诊断依据[8]。

参考文献：

[1]吴 毅，郭小毛.常见肿瘤诊疗常规[M].上海:上海医科大学出版社，2002:289.

[2]郭 军，张玉珍，郑 文，等.颈部神经鞘膜瘤的超声诊断及其价值[J].中国超声医学杂志，1998，14 (7):23.

[3]Gunduz K,Shields CL,Gunalp I,et al.Orbital schwannoma:correlation of magnetic resonance imaging and pathologic findings[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2003,241(5):593.

[4]Deb Biswas,Conor N Marnane,Ranjit Mal,et al.Extracranial head and neck schwannomas -A10-year review[J].Auris Nasus Larynx,2007,34(4):353.

[5]Pabiszczak M,Wozniak A,Wierzbicka M,et al.Diagnostic difficulties in the laryngeal malignant peripheral nerve sheath (MPNST)[J].Otolaryngol,2004,58(6):1133.

[6]徐本义，尹志伟，钱海兵，等.头颈部神经鞘瘤275例临床分析[J].中国肿瘤临床，2004，31(18):1045.

[7]司徒明珠，段晓南．外周神经鞘瘤的超声表现及分型[J]．中国超声诊断杂志，2004，5(8):626.

[8]Yao-Lung Kuo，Wei-Jen Yao，Haw-Yen Chiu.Role of sonography in the preoperative assessment of neurilemmoma[J].Journal of Clinical Ultrasound，2005，33(2):87.