非体外循环冠状动脉搭桥患者围手术期临床护理路径的应用

张青娟，张 岗，郭艳慧，秦建锐，刘春娟，周 丽(.河北医科大学第二医院心脏外科,河北 石家庄 050000;.河北省人民医院手术室,河北 石家庄 05005;.河北省石家庄心脑血管病医院护理部,河北 石家庄 0500)

·临床护理研究·

非体外循环冠状动脉搭桥患者围手术期临床护理路径的应用

张青娟1，张 岗2，郭艳慧1，秦建锐1，刘春娟1，周 丽3
(1.河北医科大学第二医院心脏外科,河北 石家庄 050000;2.河北省人民医院手术室,河北 石家庄 050051;3.河北省石家庄心脑血管病医院护理部,河北 石家庄 050011)

冠状动脉旁路移植术,非体外循环；临床路径；护理

非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)目前已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)外科治疗的重要手段，但患者术后常出现并发症和存在重症监护病房(intensive care unit,ICU)停留时间过长导致费用过高的问题，随着医疗保险给付方式的改变，医院既面临提升医疗质量的需求，也面临着控制医疗成本的压力。临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是临床路径在护理中的应用，是依据每日标准护理计划为一类特殊患者所设定的住院护理模式[1]。国外Uzark等[2]发现临床路径应用于先天性心脏病可提高医疗护理质量，节省住院费用；Rotter等[3]发现应用CNP可减少并发症。国内也有学者将CNP用于OPCAB患者术后监护，发现可以缩短住院时间，减少住院费用[4]。本研究选择实施OPCAB的冠心病患者作为研究对象，研制CNP表，并按其进行围手术期护理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年2—12月河北医科大学第二医院心脏外科实施OPCAB患者100例，按随机数字表法分为2组。试验组50例，男性42例，女性8例；年龄48～65岁，平均(56.29±5.61)岁；心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级29例，Ⅳ级3例；文化程度为大学以上9例，高中20例，初中15例，小学以下6例。对照组50例，男性39例，女性11例；年龄48～66岁，平均(57.20±6.15)岁；心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级31例，Ⅳ级3例；文化程度为大学以上10例，高中18例，初中15例，小学以下7例。2组性别、年龄、术前心功能、文化程度等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法：对照组按围手术期护理常规实施护理，给予患者术前健康教育，术前指导，术后病情观察及术后指导。试验组按围手术期CNP实施护理。参照台大CNP表[5]中心脏外科冠状动脉搭桥路径部分，结合医院心脏外科工作的实际情况，设计以天为单位的CNP表及相关文本和患者满意度调查表，经专家咨询法筛选论证，并对咨询结果统计分析后确定。相关文本包括术前健康教育方案、呼吸道管理方案及转出监护室标准等。

1.3 人员培训：选择有丰富心脏外科工作经验的护士，对已确立的CNP表的使用进行严格的统一培训。

1.4 CNP内容：非体外循环冠状动脉搭桥围手术期CNP表包含术前1d，手术当天，术后第1天，术后第2天4个模块，每日项目包含监测评估、检验、药物、治疗、活动、饮食、呼吸、排泄，健康教育9个方面内容。完成情况及效果按表下方提示方式注明已执行，完全了解；不了解，需重新指导及追踪；需进一步处理及记录；无此需要，明确交班以保证其执行且达到预期效果。

1.5 观察指标：记录术后并发症(肺不张、肺炎、中度以上焦虑)发生率，焦虑程度以焦虑自评量表评定；术后监护室停留时间，术后住院时间，患者满意度。患者满意度根据患者满意度调查表，每一项根据满意程度按照1～10分进行打分，共10项。

2 结 果

试验组并发症肺不张、肺炎和焦虑发生率明显低于对照组，监护室停留时间和术后住院时间短于对照组，患者满意度明显高于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表1。

表1 2组观察指标比较 (n=50)

3 讨 论

3.1 CNP对OPCAB围手术期护理质量的影响：本研究将CNP应用于非体外循环冠状动脉搭桥患者的围手术期，是在综合文献资料及临床调查的基础上制定CNP表。用图表的形式将护理内容一一列出，能够指导护士观察病情变化，使护士有预见、有计划地工作，避免了少数护士因工作繁忙、责任心不强、经验不足和专业水平欠佳而造成疏忽和遗漏[6]。CNP表除了要求护理人员认真执行规定项目外，还要求评估执行效果。就护理工作者而言，这不仅规范了手术期护理内容，让护理人员减少丢项，还可以保证工作质量。就患者而言，患者了解了每日护理项目及健康教育目标，明白即将发生什么，知道该怎么做能更好恢复，从而能更好地配合治疗和护理。术前深呼吸、有效咳嗽练习可保证术后更好地执行该项目，减少术后呼吸系统并发症如肺不张和肺炎的发生。较好的术前教育可以减少患者焦虑，使其更好地配合医疗护理工作的进行，减少与护理干预相关较密切的并发症发生率。

3.2 CNP对监护室治疗时间及费用的影响：本研究试验组患者监护室治疗时间及术后住院时间均短于对照组。CNP实施后，规范了围手术期每个班次应该完成和必须完成的护理项目，同时制定了量化的拔管及出监护室标准，各项目均可及时完成且保证效果，故确保了护理质量，减少了术后并发症，这些均可使监护室停留时间减少。有研究[7]证明缩短监护室停留时间是整个医疗服务中促进患者康复及减少医疗费用的主要指标。

3.3 CNP对患者满意度的影响：本研究试验组满意度明显高于对照组，可能与实施CNP后既保证了护理质量又减少了监护室治疗时间有关。

综上所述，将CNP应用于OPCAB患者，可减少护理工作中的漏项，从而保证所有护理项目的实施并达到应有的效果。同时患者知晓自己每日项目及健康教育目标，能更好配合护理工作的完成[8]，故能提高护理质量，减少患者并发症和监护室停留时间，提高患者满意度。

[1] 崔立敏.临床护理路径研究现状与进展[J].吉林医学,2013,34(1):134-135.

[2] UZARK K,FREDERICK C,LAMBERTI JJ,et al.Changing practice patterns for children with heart disease:a clinicalpathway approach[J].Am J Crit Care,1998，7(2)：101-105.

[3]ROTTERT,KINSMANL,JAMESE,etal.Theeffectsofclinicalpathwaysonprofessionalpractice,patientoutcomes,lengthofstay,andhospitalcosts:cochranesystematicreviewandmeta-analysis[J].EvalHealthProf,2012,35(1):3-27.

[4] 张伟英,叶文琴,赵继军.非体外循环冠脉搭桥术病人术后监护期临床路径的应用与效果[J].护理管理杂志,2005,5(8)：11-13.

[5] 林郁芳.台大CNP护理篇[M].南京:东南大学出版社,2011：27-31.

[6] 钱思兰,李素珍.临床护理路径在优质护理服务中的应用及效果评价[J].护理研究,2013,27(12)：3933-3934.

[7] 张伟英,邱文娟,顾晖，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术后监护期间临床路径表的研制[J].中华护理杂志,2006,41(1):58-60.

[8] 单春剑,李培培,夏家爱.CNP国内外研究进展[J].中国误诊学杂志,2010,10(20):4807-4808.

(本文编辑：赵丽洁)

2014-03-27；

2014-05-06

河北医科大学第二医院临床护理重点项目(N2013030)

张青娟(1978-)，女，河北藁城人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事心脏外科疾病护理研究。

R564.3

B

1007-3205(2014)06-0644-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.009