股骨近端防旋髓内钉-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

刘 伟，倪建龙，王 民

(西安交通大学医学院第一附属医院骨科，陕西西安710061)

在我国，随着人口呈老龄化的发展，交通事故的增多，股骨粗隆间骨折的发病率随之升高，约占全身骨折的3%～4%，女性多于男性，这是因为女性绝经后骨量丢失较快，引起骨强度下降所导致。股骨粗隆间骨折愈合率高，但是易发生髋内翻，高龄患者长期卧床易引起多种并发症，甚至死亡，病死率为15%～20%。为能使患者改善关节功能、早期下床活动，特别是老年患者，减少因长期卧床引起的并发症，降低病死率，在患者全身条件允许的情况下，因尽早手术治疗。传统治疗方法多以钉板系统为主，手术创伤大，患者恢复慢。近年来，随着髓内钉技术的发展，髓内钉已成为治疗老年股骨粗隆间骨折的理想选择。本研究回顾性分析我院使用PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折30例患者的临床资料，效果满意，报告如下。

1.1 一般资料

西安交通大学第一附属医院骨科2012-10～2013-04使用PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折患者共30例，男12例，女18例，年龄65～87岁，平均71.2岁，术前均能自行独立行走，且排除病理性骨折。受伤原因：自行摔伤25例，交通伤5例。其中合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病26例，合并同侧桡骨远端骨折1例。骨折按Evans分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。

1.2 术前评估及处理

所有患者入院后均给予皮牵引，并请相关内科会诊，调整全身情况至能耐受手术及麻醉，同时积极做好术前准备，经得家属同意并签字后尽快手术。手术时间为伤后3～10 d，平均5.2 d。

1.3 手术方法

采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，双下肢连接于专用牵引床，健侧肢体屈膝屈髋外展，患肢伸直并内收约10°～15°，C型臂透视情况下闭合复位骨折，复位满意后常规消毒铺巾。触及大转子，在其上方约5～8 cm处作一长约5 cm纵行切口，纵行分离臀中肌纤维，显露大转子尖，于大转子的尖端或稍内侧钻入导针，旋入导针时导针尾端应尽可能贴近躯干，高速电钻小心打开股骨髓腔，为了防止骨块移位，不可侧方摆动或过度暴力，扩髓完毕后将主钉插入，再次透视以确定骨折复位情况，接着组装瞄准臂并入螺旋刀片的导针，透视下正位上导针的位置应该在股骨颈的下半部分，导针尽量插入股骨头但离关节面至少5 mm，侧位上位于股骨颈的中央。导针位置确定后，测深、扩髓，顺导针将螺旋刀片锤击进入直至接近股骨头的软骨下，正侧位透视确定螺旋刀片尖部应在股骨头关节面下10～15 mm处。正确安装螺旋刀片后，安装远端定位器，钻孔置人远端锁钉。

1.4 术后处理及随访

术后预防性使用抗菌素48～72 h，并于术后12 h开始使用利伐沙班或低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后当天即鼓励患者开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸跖屈锻炼，术后第3天可坐于床沿行屈髋屈膝锻炼，下地时间根据患者骨折情况及骨质疏松情况决定，一般鼓励患者术后2周可不负重下地活动，术后6～8周部分负重功能锻炼，骨折愈合后完全负重行走。所有患者均预约至门诊摄片复查，并结合电话随访及问卷调查。髋关节功能按Harris功能评分系统[1]，从疼痛程度、关节功能和活动三方面进行评估：总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

2 结果

本组30例患者中除1例因骨折粉碎严重，术中有限切开复位外，其余29例全部闭合复位。手术时间34～85 min，平均41.5 min，术中出血量50～300 mL，平均150 mL。除1例有限切开复位患者术中输悬浮红细胞2 U，其余患者术中术后均未输血。所有患者于术后3 d、1个月、3个月、6个月及1年拍摄双髋正位和患髋蛙式位X线片，了解骨折复位情况、内固定位置及骨折愈合情况。图1和图2为两例典型患者术前和术后X线片。所有患者获得随访，平均随访时间为12.5个月(6～18个月)，1例患者于术后3个月因心梗死亡，其余所有患者均获得骨性愈合，平均愈合时间为12.4周(11～15周)。所有患者至末次随访时，均无明显髋内翻及髋外翻畸形，无伤口感染及内固定相关并发症。2例患者术后出现大腿前外侧疼痛，经药物治疗及理疗后好转。术后6个月髋关节功能Harris评分平均91.3±11.5分，其中优20例，良7例，中2例，优良率93%。

图1典型病例1(患者男，78岁，左侧股骨粗隆间骨折(分型：EvansIII型)，术前(左图)及术后(右图)X线片。)

图2典型病例2(患者女，80岁，右侧股骨粗隆间骨折(分型：EvansIV型)，术前(左图)及术后(右图)X线片。)

3 讨论

股骨粗隆间骨折在临床上比较常见，发生率随着人口老龄化逐渐增高，保守治疗多需要长期卧床，由此可能带来很多严重威胁生命的并发症。早期手术治疗是减少并发症、提高生活质量的重要方法，也逐渐为大多数患者接受[2]。

以往的观点认为动力髋螺钉(DHS)是治疗粗隆间骨折的“金标准”，但越来越多的研究[3-5]报告以PFNA为代表的髓内固定系统是治疗股骨粗隆间骨折的理想固定方式，尤其对骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折、不稳定型股骨粗隆间骨折及合并症较多的老年患者。生物力学研究[6]也表明髓内系统的力学轴线更靠近人体中心，因此从理论上来讲其力学特性更优于髓外固定系统。

PFNA-Ⅱ是AO组织针对亚洲患者特别研发的一种髓内钉内固定系统[7-9]，它保留了原有PFNA的特点，还根据亚洲患者的特殊解剖结构加以改进，主要改进有：⑴主钉的外偏角由原来的6°降至5°，可从大转子尖进针，确保主钉远端位于髓腔正中央，降低了主钉远端撞击股骨干的风险。⑵主钉近端缩短了45 mm，螺旋刀片尾帽减少2.5 mm，减少钉与软组织的摩擦。⑶主钉近端外侧壁由圆形改进为平面设计，减少对外侧壁的压力，降低了主钉对股骨内侧皮质的撞击的可能，减少了主钉插入髓腔时，骨折复位丢失的概率。

PFNA-Ⅱ在临床的操作较之前的DHS等髓外固定系统简单，手术时间短，主要步骤多在30 min左右完成，本组所有患者平均手术时间为41.5 min。术中出血少，手术切口小，对患者影响小，有利于术后恢复，本组患者除1例术中输血外，其余患者术中术后均未输血，平均出血量仅为150 mL。本组所有患者均在术后2周左右离床活动，早期功能锻炼，有效减少因长期卧床所致的褥疮、坠积性肺炎等并发症，降低了死亡率，对老年股骨粗隆间骨折患者较为适用。本组有2例患者术后出现大腿疼痛，这可能与主钉过长、近端主钉对股骨外侧壁压力过大及螺旋刀片打入时的软组织嵌入有关，但具体的原因还有待进一步及个体化的研究[10]。

综上所述，PFNA-Ⅱ具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，临床疗效满意，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想选择。但本研究病例数相对较少，观察时间相对较短，远期疗效有待更多病例及更长时间的随访观察。

参考文献：

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[10]Pu JS,Liu L,Wang GL,et al.Results of the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in elderly Chinese patients[J].Int Orthop,2009,33(5):1441-1444.