微创加长型PFNA治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折15例临床体会

福建医科大学附属闽东医院骨科,福建 福安 355000

微创加长型PFNA治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折15例临床体会

曾峰周之平程宏振林鸿宽张中宁

福建医科大学附属闽东医院骨科,福建 福安 355000

目的：探讨加长型PFNA治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的临床疗效。方法：选取股骨干合并同侧股骨颈骨折患者15例，采用加长型PFNA进行治疗。术后随访观察骨折愈合情况及评估髋关节功能恢复情况。结果：15例病人切口均为一期愈合，X线片复查骨折对位、对线良好。术后观察12～ 48个月，15例骨折全部愈合。按Harris髋关节功能评分优良率达100%，按膝关节KSS功能评分优良率达93.3%。结论：加长型PFNA治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折，手术操作方便，创伤小，固定可靠，值得临床推广应用。

加长型PFNA；股骨干骨折；股骨颈骨折

股骨干合并同侧股骨颈骨折多发于青壮年，且为高能量损伤伴有多发损伤。1953年 Delaney和Street首次报告了这种损伤，股骨干合并同侧股骨颈骨折约占全部股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]。近年来随着交通运输业的迅速发展，其发病率有不断增加的趋势[2]。笔者应用加长型防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折15例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2014年1月我科收治的股骨干合并同侧股骨颈骨折患者15例，其中男性11例，女性4例。年龄21～59岁，平均年龄38岁。其中右侧10例 ,左侧5例。受伤原因均为高能量损伤，其中交通伤12例，高处坠落伤3例。合并损伤：腹部损伤1例，同侧髌骨开放性粉碎性骨折1例，同侧足舟骨骨折合并对侧盖氏骨折1例，同侧胫腓骨骨折3例。闭合性骨折13例，开放性骨折2例；骨折类型：股骨颈骨折均为基底部骨折，GardenⅠ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。受伤时间2～15d，平均4.2d。术前合并胫腓骨骨折者行跟骨牵引，余者均行胫骨结节骨牵引以维持肢体长度，术前常规测量双侧股骨髓腔狭窄部直径及股骨长度以初步确定所需髓内钉的型号，手术采用AO加长型股骨近端交锁髓内钉(PFNA)内固定。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，患肢内收15°，C臂机透视下闭合复位股骨骨折。先确保股骨颈骨折的复位，透视下取两枚直径2.5mm的克氏针自股骨外侧皮质向股骨头打入以固定股骨颈骨折(两枚克氏针要尽可能偏前或偏后以免影响后继置钉)，于大粗隆尖上方作4～5cm纵行直切口。自大粗隆顶点进针并顺股骨长轴方向钻入导针，透视下于股骨干骨折的远近骨折段上距断端约5cm处大腿外侧各做一0.5cm的切口，取3.2mm钻头于股骨外侧皮质上钻透股骨外侧骨皮质，取两把带T柄的下肢山茨针旋入股骨髓腔用于提拉复位股骨骨折端，并由助手于体外辅助维持复位，另一助手将长导针通过股骨干部骨折端送达股骨远端髓腔中央，在通过髓腔过程中可调整山茨针以免影响长导针的置入，有限扩髓(扩髓扩大到比所用的髓内钉主钉直径大1mm，同时扩大股骨远端髓腔以利后期置入主钉及股骨干骨折断端的复位)，插入相应的加长型PFNA主钉。透视定位、调整主钉位置和前倾角，在定位器引导下打入定位针达股骨头软骨下骨，测深，丝攻扩孔达股骨颈部及头部后，打入相应长度的螺旋刀片，将螺旋刀片加压锁定，检查下肢力线，由台下助手放松牵引床，通过向近侧叩击患侧足跟部以尽可能的复位股骨干部骨折的分离移位，打入股骨远端锁定钉，上尾帽，透视见各骨折复位固定良好后，拔除两枚克氏针，置引流管并缝合切口。

2 结果

手术时间为60～120min，平均100min。术中出血量50～150ml，平均90ml。15例病人切口均一期愈合，X 线片复查骨折对位、对线良好(见附图1-3)。术后观察12～48个月，按Harris髋关节功能评分及膝关节KSS功能评分，15例髋关节功能恢复良好，除1例(伴同侧髌骨开放性粉碎性骨折)膝关节活动功能欠佳外，其余14例膝关节功能恢复良好。髋关节功能优良率达100%，膝关节功能优良率达93.3%。15例骨折全部愈合(愈合时间8～11个月，其中股骨颈为 3～5个月，骨干部为8～11个月)。术后均未出现感染、脂肪栓塞、深静脉栓塞等早期明显并发症; 无并发股骨头缺血性坏死、畸形、无内固定松动断裂等。

3 讨论

股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种少见的严重的创伤，其多由高能量损伤所致，一般在髋关节屈曲外展、膝关节屈曲时由沿股骨干上传的间接暴力造成。股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部[1]，暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收的能量作用下发生骨折，因所受到的暴力较小，股骨颈骨折移位也较小，甚至只是隐匿型骨折，但常伴有其他系统(颅脑、胸部和腹部等)的损伤和其他部位(髋臼、骨盆、股骨远端、髌骨、胫骨近端和跟骨等)的骨折[3]。这种多段骨折治疗比较困难，其处理恰当与否对患者的骨折愈合、功能恢复有着十分重要的作用。传统上对于累及同侧股骨颈及股骨干的骨折无合适的处理方法。骨牵引法，使骨折保持力线和基本对位至骨愈合；用梅花针或带锁髓内钉贯穿固定，外加髋人字石膏辅助固定；两块钢板于股骨不同面进行交错固定，这种方法使中部骨段完全游离，失去血供不利于骨愈合，同时钻孔较多，使骨的强度下降，一般不使用[4]。多段骨折分别处理的办法，包括股骨颈骨折的空心螺钉固定，转子间骨折的DHS或角钢板固定，股骨干骨折的AO钢板固定。这些方法手术时间长，组织暴露广泛，创伤大，出血多，关节功能恢复较差，易造成髋内翻或旋转畸形、骨不连及骨坏死。1984年Swiont kowski等[5]报道治疗同侧股骨颈和股骨干双骨折时，将股骨颈骨折用多枚松质骨螺钉进行固定，再用经股骨内髁插入的逆行髓内钉固定股骨干骨折，取得了较好的疗效，但无法在牵引床上完成股骨逆行交锁髓内钉手术，致使手术时间长，且对膝关节功能影响较大，因此探索一个较为合适的内固定方法十分必要。

本研究采用的加长型PFNA内固定系统系普通股骨近端交锁髓内钉改进而成，很好的克服了以上方法的不足。其特点在于用一枚螺旋刀片将股骨颈或粗隆与股骨干牢固地固定在一起，并防止股骨头旋转，同时远端也可行一到两枚锁钉固定，因内固定系统处于股骨中轴线上，故最符合骨折固定生物力学。由于加长型PFNA维持了正常的颈干角并且通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧骨皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用效果；骨组织和钉体之间的弹性应力分布均匀，抗旋转作用强，对断端稳定性好，利于骨折愈合，并且防止了髋部畸形的发生[6]。为了做到股骨颈骨折端的良好复位固定，术中我们在牵引复位股骨颈骨折的情况下预先打入两枚克氏针以稳定股骨颈部骨折端，而且在打入螺旋刀片之前用丝攻攻透股骨头颈部骨道以防在年轻患者中打入螺旋刀片时出现股骨颈骨折的再移位。加长型PFNA的应用，使同侧股骨颈、股骨干多段骨折可以采用小切口闭合复位，通过螺旋刀片、主钉、远端锁钉的作用，使股骨近端头颈干三者牢固结合一起，一次性完成对股骨颈、股骨干多段骨折复位的固定，创伤小，失血少，固定牢固，可早期行髋膝关节功能锻炼，特别是粉碎性骨折等不稳定骨折更能体现其牢固、稳定、关节功能恢复快的优点。综上所述，股骨干合并同侧股骨颈骨折患者行加长型PFNA内固定处理疗效满意，值得推荐。

[1]王捷,张铁良,于建华,等.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2006,26(5):309-312.

[2]Plancher KD,Donshik JD.Femoral neck and ipsilateral neck and shaft fracture in the young adult[J].Orthop Clin Nirth Am,1997,28:44.

[3]Chen CM,Chiu FY,Lo WH,et al.Ipsilateral hip and distal femoral fracture[J].Injury,2000,31:147-151.

[4]李锋,杨长生,张忠民,等.带锁髓内钉加小钢板治疗股骨干多段骨折[J].河南外科学杂志,2007,13(2):93.

[5]Swiontkowski M F,Hansen ST,Kellam J.Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft,A treatment protocol[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(2):260- 268.

[6]陈冬林,包洪卫.股骨多段骨折重建型交锁髓内钉固定(附11例报告)[J].南京医科大学学报，2006，26(5):380-381.

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