无瓣膜病变心房纤颤并脑卒中的临床分析

王志敏

昆明市延安医院动态心电图室，云南 昆明 650051

心房纤颤 (Atrial fibrillation，AF)是最常见的心律失常之一。目前，全球范围内AF发病率呈逐年增高之势，调查数据显示我国AF人数接近800万，AF患者绝对数量居世界首位[1]。研究表明无瓣膜病变心房纤颤 (non-valvular atrial fibrillation，NVAF)患病率 (65.2%)明显高于瓣膜型 AF(12.9%)[2]。

缺血性脑卒中作为神经系统的常见病，以其高发病率、高复发率、高致残率和高病死率，严重威胁着人类健康。既往研究显示NVAF是缺血性脑卒中的危险因素之一[3]。

目前，NVAF病人缺血性脑卒中危险定量评估的分类标准有多种，运用最广泛的是CHADS2评分 (充血性心衰，高血压，年龄＞75岁，既往卒中或短暂性脑缺血发作)。

现针对云南省昆明市延安医院2009年2月至2012年12月期间住院的600例NVAF患者进行回顾性病例对照分析。目的在于探讨NVAF患者缺血性脑卒中的临床危险因素，评估CHADS2评分预测卒中风险的准确性，为NVAF患者缺血性脑卒中的预防及治疗提供相关依据。

1 材料与方法

1.1 研究设计 采用病例对照研究设计，病例组为发生缺血性脑卒中的NVAF患者，对照组为未发生缺血性脑卒中的NVAF患者。

1.2 研究对象

1.2.1 病例的来源 云南省昆明市延安医院2009年2月至2012年12月期间住院的NVAF患者。

1.2.2 病例的选择

1.2.2.1 研究对象的纳入标准 ①心电图或动态心电图确诊为AF发作;②超声心动图确诊为无心瓣膜病变;③符合缺血性脑卒中诊断标准 (临床症状、神经系统体征、头部CT/MRI)。

1.2.2.2 排除标准 超声心动图诊断有瓣膜性心脏病变;CT/MRI确诊为出血性脑卒中。

1.2.2.3 AF的心电图诊断标准 ① 正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波 (f波)，通常以V1导联为最明显;②AF波的频率为350～600次/分;③ 心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。

1.2.2.4 最新的、国际统一的AF临床分类方法 欧洲心血管学会心律失常工作组 (WGA-ESC)和北美起搏和电生理学会 (NASPE)联合组织了一个研究小组，对AF的命名和分类达成了共识。研究小组建议采用临床分类方法，将AF分为初发AF、阵发性AF、持续性AF、永久性AF及孤立性AF。

1.2.2.5 缺血性脑卒中诊断 根据《神经内科学》缺血性脑卒中诊断标准，结合患者起病情况、临床症状、演变过程及神经系统体征、头部CT或MRI确诊。

1.2.2.6 危险因素纳入标准 按中国2005年指南定义高血压;糖尿病诊断标准 (WHO，1999);冠心病 (结合冠心病症状+电生理、超声心动图、冠状动脉造影或双源CT诊断);体重指数 (身体质量指数，简称BMI，单位为千克/米2，正常值为18.5～22.9，如果是 23～24.9 就是过重，若是25～29.9即属肥胖);血脂 (总胆固醇＞5.7 mmol/L，甘油三酯＞1.7 mmol/L);吸烟史 (吸烟每天＞20支，持续2年以上);饮酒史 (每天饮白酒量超过50 g，黄酒量超过200 g，持续2年以上);心功能分级(美国纽约心脏病学会NYHA分级，1928);超声心动图检查主要测定指标:左室射血分数 (＜45%)，左房面积 (＞37mm2)等。

1.2.3 样本量的估计 本文为病例对照研究，此前类似研究结果中危险因素比数比为2，对照组的暴露率为0.3，α=0.05，把握度为80%;据此，采用样本估算公式计算结果为265.7例，本文拟定为病例组、对照组各300例。

1.3 资料收集 病历全部从病案室抽取，男性350例，女性250例，平均年龄70.2±7.1岁。具有完整的病史记录、实验室生化检查、心电图、超声心动图、影像学辅助检查(CT/MRI)和临床诊断。

1.4 统计学处理 对上述各指标进行数量化处理，包括定性变量的0，1化，某些连续变量的分组等，主要研究变量的名称及赋值。分析软件采用 SPSS13.0，p＜0.05表示差异有统计学意义。主要统计指标均进行正态性检验，连续变量采用(±s)表示;分类变量采用率表示，组间比较采用卡方 (χ2)检验。

2 结果

2.1 一般危险因素 如表1所示，卒中组中吸烟史、饮酒史、体重指数超高者人数分别为221人 (73.7%)、170人(56.7%)和169人 (56.3%)，对照组中吸烟史、饮酒史、体重指数超高者 112人 (37.3%)、110人 (36.7%)和125人 (41.7%)相比，具有统计学差异 (p＜0.05)，前者高于后者。

2.2 既往病史情况 如表1所示，本次调查中卒中组与对照组相比，在高血压 (74.3%VS 53.3%)、心衰 (61.3%VS 41.7%)、既往卒中史 (57.7%VS 21.3%)、糖尿病(66.3%VS 29.7%)、冠心病 (77%VS 55%)、高脂血症(61%VS 45.7%)等方面具有统计学差异 (P＜0.05)，卒中组中具有上述因素存在的患者高于对照组。

表1 NVAF卒中组与对照组危险因素比较n(%)

危险因素 对照组(N=300)N%卒中组(N=300)N% P值21 7% 49 16.7% 0.006孤立性房颤 134 44.7% 123 41% 0.08治疗华法林 73 24.3% 28 9.3% 0.008阿司匹林持续性房颤121 40.3% 102 34% 0.02

2.3 心脏功能指标与AF类型 如表1所示，NVAF卒中组中发生左房面积扩大、左心室舒张功能降低、左室射血分数降低的比例分别为29.7%、34%和29%，与NVAF对照组中相应指标 (12%、25.3%、17.7%)相比，具有统计学差异 (P＜0.05)，前者心功能指标明显低于后者。

NVAF卒中组中阵发性 AF(28.7%)和持续性 AF(16.7%)的比例高于对照组中阵发性AF(14.7%)和持续性AF(7%)的比例，具有统计学差异 (p＜0.05)，而NVAF卒中组中发生孤立性AF的比例 (41%)低于对照组(44.7%)，但无统计学差异 (P＞0.05)。

2.4 治疗史 如表1所示，在600例患者中，接受华法林治疗的患者101人 (16.8%)，接受阿司匹林治疗的患者223人 (37.2%)，同时未服用任何抗血栓药物的近2/3。NVAF卒中组中接受华法林、阿司匹林治疗的比例分别为9.3%和34%，与对照组中接受华法林、阿司匹林治疗的比例 (24.3%、40.3%)相比，具有统计学差异 (P＜0.05)。

2.5 CHADS2得分 CHADS2评分是一个用于NVAF患者卒中风险评估工具，其结果可作为抗凝或抗血小板治疗参考，分值与卒中风险成正比，如表2所示。

采用CHADS2评分法进行卒中风险评估，组间比较后NVAF卒中组中CHADS2评分分值高的病例较对照组病例要多，各项指标的组间差异大部分具有统计学差异 (P＜0.05)，即说明相关危险因素越多，NVAF患者脑卒中发生率也随之显著增高，跟目前报道结果是相符的。但有少数组间差异无明显统计学差异 (P＞0.05)。

表2 两组患者CHADS2分值比较

3 讨论

3.1 NVAF中的危险因素 缺血性脑卒中作为严重危害人类健康的常见病，可由单一或多种危险因素共同作用引起，这些危险因素既有独立致病特点，又能交互作用，在缺血性脑卒中的发生、发展起着重要意义[3]。

本次分析结果显示，NVAF卒中组中心衰、高血压、年龄、糖尿病、既往卒中史的比例高于对照组，相比具有统计学差异 (P＜0.05)。调查结果提示NVAF卒中组中吸烟、饮酒、体重指数超标、冠心病、高脂血症、左房面积扩大、左心室舒张功能降低、左室射血分数降低、阵发性AF、持续性AF的比例，与对照组中相比具有统计学差异(P ＜0.05)。

而NVAF卒中组中发生孤立性AF的比例低于对照组，数据结果无统计学差异 (P＞0.05)。

采用CHADS2评分法进行卒中风险评估，组间比较后NVAF卒中组中CHADS2评分分值高的病例较对照组病例要多，各项指标的组间差异大部分具有统计学差异 (P＜0.05)，即说明相关危险因素越多，NVAF患者脑卒中发生率也随之显著增高。但有少数组间差异无明显统计学差异(P＞0.05)，究其原因可能受其他非传统危险因素以外的危险因素干扰所致，说明CHADS2评分方法在临床应用中存在对病人的分类相对缺乏合理性和细化程度不够的缺陷。

总之，除心衰、高血压、年龄 (＞75岁)、糖尿病、卒中史这些传统危险因素外，本次调查结果提示冠心病、高脂血症、吸烟、饮酒、体重指数超高、左房面积扩大、左心室舒张功能降低、左室射血分数降低等因素也与缺血性脑卒中的发生呈正相关，是NVAF缺血性脑卒中发生的危险因素。积极干预和控制上述危险因素，对于降低缺血性脑卒中的发病率、病死率和致残率有极其重要的参考价值和指导意义。

3.2 患者的抗凝治疗情况 鉴于AF使心排出量下降，血液在心房内形成湍流，造成血液有形成分析出附于心房壁形成栓子造成缺血性脑卒中的严重后果，因而对于NVAF患者伴发缺血性脑卒中的防治除采取必要的控制心律失常措施外，选择适当抗血栓药物施以抗凝治疗，是降低NVAF患者发病率、死亡率的关键[4-6]。

在本次调查中，NVAF卒中组中接受华法林、阿司匹林治疗的比例与对照组中相比，具有统计学差异 (P＜0.05)，提示NVAF患者进行抗血栓治疗比例较低，卒中风险加大。

综上所述，NVAF患者具有较高的血栓栓塞发生风险，通过应用有效的抗凝治疗能够明显地降低血栓栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生。

NVAF作为缺血性脑卒中的独立和/或重要危险因素，若伴有高龄、心衰史、高血压病、糖尿病等因素则卒中的风险性会相对增加。与传统高危因素相比，体重指数超高、冠心病、吸烟、饮酒、高脂血症、既往血栓栓塞病史、左室射血分数＜45%、左房面积扩大、左心室舒张功能降低等因素均可使卒中风险增加。对这些危险因素加以研究并及早进行干预和预防，对于首发卒中、复发性卒中均有同等重要意义。

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