基础抑制素B预测卵巢储备功能初探研究

郑敏 沈健 冯云

上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025

1 资料与方法

1.1 研究对象 2003年3月至2006年12月在我院生殖医学中心进行IVF-ET或ICSI的不孕妇女39例，对其临床资料进行分析。纳入本研究对象的标准为:①首次进行IVFET或ICSI治疗;②FSH〉7或年龄≥35者;③采用短方案促排卵治疗周期。

1.2 分组及不孕原因 根据取卵数分为A、B两组，A组取卵〉5枚 (共23人)，B组取卵数≤5枚 (共16人)。A组不孕原因为盆腔输卵管因素13例 (57%)，子宫内膜异位症0例，男方因素9例 (39%)，其他1例 (4%);B组不孕原因为输卵管因素5例 (31%)，子宫内膜异位症3例(19%)，男方因素6例 (37%)，其他2例 (13%)。两组不孕原因的分布比较，差异无显著性 (P＞0.05)。

1.3 促排卵方案与监测 本研究患者均采用短方案促排卵，于月经第2天抽取静脉血送检，查FSH、LH、E2、P等指标，进行阴道B超监测卵泡发育，予以达必佳0.1mg(德国辉灵公司)肌肉注射直至HCG注射日，月经第3或第4天起予以Gn(瑞士雪兰诺公司)2-6支肌肉注射直至HCG注射日，于注射Gn第3、5、7、9日分别抽血送检查LH、E2值，同时通过阴道B超检测卵泡发育，当最大卵泡直径≥18mm-20mm时，肌肉注射hCG 10000IU，35-36小时后在B超引导下取卵。4至6小时培养后，按常规方法授精或行卵母细胞浆内单精子注射 (ICSI)。受精18至22小时后，镜下检查受精情况。取卵后第2～3天行胚胎移植。两周后检测血清β-hCG，如＞20IU/L，四周后行B超检查。如见妊娠囊，可诊断为临床妊娠。

表1 胚胎评分标准表

1.4 观测指标 ①血清基础FSH、E2值:即月经周期第三天血清FSH、E2值。②血清基础INH-B值:即助孕前月经周期第3天血清INH-B值。③促排卵周期促性腺激素总支数:促排卵周期中使用的FSHHMG总支数。④实验室相关数据包括取卵数、受精卵率、可用胚胎率、优质胚胎率、移植胚胎数。优质胚胎是指胚胎形态学评分在9分以上 (含9分)的胚胎。胚胎形态学评分标准应考虑胚胎发育速度，碎片程度和卵裂球对称性三方面因素 (融合胚在以上评分的基础上加1分)。本中心的胚胎评分标准见表1，可用胚胎标准见表2。⑤临床妊娠率:临床妊娠周期占IVF-ET和ICSI总治疗周期的百分比。单胚种植率:临床妊娠后B超观测到的胚胎总数占移植胚胎总数的百分比。受精率为受精的卵子数目占该患者取卵总数的百分比。可用胚胎率为符合可用标准的胚胎占受精的胚胎总数的百分比。优质胚胎率为符合优质标准的胚胎占受精的胚胎总数的百分比。

表2 可用胚胎标准

按以上评分标准，总评分9-10分为优质胚胎。

1.5 统计学方法 本研究资料采用SAS 9.0统计软件进行分析，结果以±s表示，均数比较用t检验。

2 结果

2.1 两组患者临床及实验室各数据比较 两组患者血清bFSH值、bE2值、bINH-B值、促排卵周期所用FSH和HMG总支数情况，见表3。两组患者取卵数、受精率、可用胚胎率、优质胚胎率、移植胚胎数情况，见表4。比较结果，A组患者血清bINH-B值、取卵数，移植胚胎数显著高于B组 (P＜0.05)，但两组的血清bFSH、E2值、促排卵周期所用FSH和HMG总支数、受精率、可用胚胎率、优质胚胎率无显著性差异 (P＞0.05)。

表3 两组患者血清bFSH、bE2、bINH-B值、用药支数比较

表4 两组患者实验室相关数据比较

2.2 两组患者的临床妊娠率、单胚种植率 两组患者的临床妊娠率、单胚种植率见下页图1。A组临床妊娠率为45.45%、B组为30.77%;两组比较，差异无显著性 (P＞0.05)。A组单胚种植率为24.53%、B组为20.00%，两组比较，差异亦无显著性 (P＞0.05)。

2.3 患者bFSH值与bINH-B值关系分布 患者bFSH值与bINH-B值关系分布见图2。两值关系分布不呈直线趋势;全部患者bFSH值、bINH-B值的平均值、标准差及相关系数r见表5。bFSH值与bINH-B值的相关系数r=-0.24(P＞0.05)，故两者不存在直线回归关系。

表5 患者bFSH值、bINH-B值的平均值、标准差及相关系数r

2.4 患者bFSH值与取卵数关系分布 患者bFSH值与取卵数关系分布见图3。两者关系分布不呈直线趋势;全部患者bFSH值、取卵数的平均值、标准差及相关系数r见表6。bFSH值与取卵数的相关系数r=-0.20(P＞0.05)，故两者不存在直线回归关系。

表6 患者bFSH值、取卵数的平均值、标准差及相关系数r

2.5 患者bINH-B值与取卵数关系分布 患者bINH-B值与取卵数关系分布见图4。两者关系分布呈直线趋势;患者bINH-B值、取卵数的平均值、标准差及相关系数r、回归系数b、直线在y轴上的截距a见表7。两者之间有相关性 (P＜0.001)且存在直线回归关系。回归方程为:y=0.26x-4.44 。

表7 患者bINH-B值、取卵数的平均值、标准差、相关系数及直线回归方程的相关系数

3 讨论

3.1 本研究的意义 INH-B由Robertson等于1985年从牛卵泡液中分离提取得到，属于TGF-β超家族，在男性体内由睾丸支持 (Sertoli)细胞合成分泌，反映睾丸生精功能。在女性体内由窦前卵泡及早期窦卵泡颗粒细胞合成分泌［1］，其水平随月经周期变化［2］，但不受 GnRH、E2、T等诸多因素的影响，直接反映颗粒细胞的功能，因此可以作为卵泡发育状况及卵子数量的标记物，在评价卵巢储备功能及反应性时具有很高的临床诊断价值，能指导临床医生选择促排卵方案，提高临床妊娠率。近年来，随着体外助孕技术的广泛开展，促排卵周期前对卵巢储备功能的预测成为临床医生越来越迫切的需要［3-5］，INH-B已日益引起国外生殖界的关注，对INH-B的研究日益成为热点。国外已有研究证实bFSH可更直接、灵敏地反映卵巢储备功能，预测控制性促排卵反应及IVF-ET结局。但对此结论尚存在分歧。目前，更多的研究关注控制性促排卵治疗后卵泡期INH水平的动态变化对卵巢储备功能及IVF-ET结局的预测价值。Fawzy等［6］的前瞻性对照研究，对54例正常月经周期、盆腔输卵管因素或原因不明不孕患者首次IVF周期注射促性腺激素第5日INH-A、INH-B及E2水平进行测定，发现注射促性腺激素第5日INH-B水平与成熟卵泡数目 (＞14mm)、取卵数及受精率高度相关，将注射促性腺激素第5日INH-B＜400pg/ml作为分界值，其对卵巢低反应性的阳性预测值可以达到86.7%，阴性预测值97.4%;认为注射促性腺激素第5日INH-B水平可作为卵巢储备功能及IVF结局的最佳预测指标。其他研究［7］也得出相似结论，认为IVF周期促排卵治疗后早中卵泡期的INH-B水平可以预测卵巢反应性及IVF结局。我院生殖中心于2004年开展INH-B的检测，为国内首先将INH-B用于女性卵巢储备功能的研究与探索。

一般而言，采用短方案促排卵的患者卵巢储备功能已有不同程度的减低，有利于比较FSH与INH-B对检测卵巢储备能力的敏感性差异。故本研究回顾性地采用39例短方案促排卵患者的临床资料，对其进行整理归纳，进行数据统计，均数比较采用t检验;率比较采用卡方检验。INH-B的检测均采用INH-B试剂盒，应用专门仪器进行检测，确保研究的科学性。

在临床工作中，不时会遇到患者年龄〈35岁、B超示卵巢＜2cm、窦卵泡数目与同年龄者比较较少，但bFSH值在正常值范围之内，对于这种情况，临床医生常难以决定采用何种促排卵方案及GnRH启动支数，亟需能更早期地预测卵巢贮备功能的指标。本研究试图对INH-B能否较FSH更直接灵敏地预测卵巢储备功能进行探讨，以期待其指导临床用药方案，达到提高临床妊娠率的最终目的，故具有指导临床工作的实用价值。

3.2 INH-B对卵巢储备功能的预测价值 国外已有报道证实bINH-B可更直接、灵敏地反映卵巢储备功能，但也有相关报道得出相反结论，故对于bINH-B能否较bFSH更早期预测卵巢储备功能始终存在分歧。本研究中，对于取卵数＞5枚组不孕症患者，其bFSH值与取卵数≤5枚者比较，差异均无显著性 (P＞0.05)，而bINH-B值有显著差异 (P＜0.01)。证实卵巢储备功能减少妇女bINH-B值下降先于bFSH值升高。bINH-B确实较bFSH更早期地反映卵巢储备功能的降低，是更敏感、更直接地反映卵巢储备功能的一个有价值的指标。

3.3 bINH-B与取卵数的相关性 由于卵巢颗粒细胞分泌的INH-B对FSH有降调节作用，能直接抑制垂体释放FSH，故随着INH-B值的降低，FSH值升高。从理论上来说，两者有可能存在直线回归关系。但本研究证实两者间并无直线回归关系。对于不同的个体而言，bFSH值较高患者，并不一定bINH-B值较低;反之亦然。FSH的分泌受E2、P调节，存在周期波动差异性，其受E2负反馈的影响很大。对于同一患者，不同月经周期bE2值变化，bFSH值也将发生变化;而INH-B为卵巢颗粒细胞分泌，能敏感而稳定地预测卵巢储备功能。

bFSH在预测卵巢功能方面的敏感性虽不及bINH-B，但仍为判断卵巢功能的一个重要指标。本研究试图探讨其与取卵数的关系，结果证实两者间并无直线回归关系，无法以bFSH值预测取卵数。而bINH-B值与取卵数存在直线回归关系。这是因为INH-B由中小窦状卵泡分泌，外源性促排卵药物的使用促使中小窦状卵泡发育为可供取卵的卵泡，所以bINH-B与取卵数存在相关关系。一般将取卵数≤5枚者列为卵巢反应低下。根据回归方程 y=0.26x-4.44，得到卵巢对控制性促排卵反应低下即取卵数≤5枚者的bINH-B值应为≤36pg/ml，故可将36pg/ml作为区分卵巢储备功能正常与卵巢储备功能减低的参考值。

3.4 bINH-B、取卵数与实验室相关数据的关系 卵细胞受精数主要由受精方式、精子数目和质量决定。本研究也证实:取卵数〉5枚的患者卵母细胞受精率与取卵数≤5枚者无显著差异 (P＞0.05)。在实验室性状稳定情况下，其可用胚胎率、优质胚胎率均无显著差异 (P＞0.05)。由此可知，估计取卵数、制定有效促排卵方案以提高取卵数十分重要，是提高临床妊娠率的重要保证。

应引起注意的是:本研究样本量偏小，得到的数据有可能存在一定差异。故需要在今后的研究中扩大样本量。本研究中患者均采用短方案促排卵，在今后的研究中，应对长方案促排卵者也进行bINH-B值测定，才能得到更精确的，更有预测价值的bINH-B参考值，达到预测取卵数、指导临床工作的目的。目前，国外已有报道提出使用促性腺激素后第5天血清INH-B水平与成熟卵泡 (直径＞14mm)数、取卵数、受精数及卵裂数相关，可用于预测促排卵和助孕结局。本中心对此已开展了一系列相关研究，将测量血清INH-B水平提前为注射促性腺激素第3天，并将其与bFSH值相结合，对其增辐进行观察研究，不仅可以预测卵巢储备能力，而且对卵巢对促排卵的反应性也有一定的预测能力，对提高临床妊娠率的最终目的更有价值。

综上所述，bINH-B较bFSH能更早期地反映卵巢储备功能的降低，是更敏感、更直接地反映卵巢储备功能的一个有价值的指标。通过血清bINH-B值与取卵数之间的直线回归方程，初步建立了预测卵巢对促排卵反应性的检验平台:血清bINH-B值≤36pg/ml者卵巢储备功能已下降，难以取得有效数目的卵子。对于卵巢贮备功能降低的不孕患者，要尽早用药和助孕，尽量采取短方案促排卵，相对减少GnRH-a的用量，增加Gn用量，以提高取卵数，达到提高临床妊娠率的最终目的。

［1］Rosencrantz MA，Wachs DS，Coffler MS，et al.Comparison of inhibin B and estradiol responses to intravenous FSH in women with polycystic ovary syndrome and normal women.Hum Reprod 2010;25:198-203.

［2］Sowers M，McConnell D，Gast K，et al.Anti-Mullerian hormone and inhibin B variability during normal menstrual cycles.Fertil Steri;2009;07:1674.

［3］Leridon H，Slama R.The impact of a decline in fecundity and of pregnancy postponement on final number of children and demand for assisted reproduction technology.Hum Reprod，2008，23:1312-1319.

［4］Leridon H.Demographic effects of the introduction of steroid contraception in developed countries.Hum Reprod，2006，12:603-616.

［5］Broekmans FJ，Kwee J，Hendriks DJ，et al.A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome.Hum Reprod ，2006，12:685-718.

［6］Fawzy M，Lambert A.Day 5 inhibin B levels in a treatment cycle are predictive of IVF outcome.Hum Reprod，2002，17:1535-1543.

［7］Eldar GT，Robertson DM.Relationship between serum inhibin A and B and ovarian follicle development after a daily fixed dose administration of recombinant follicle-stimulating hormone.J Clin Endocrinol Metab，2000，85:607-613.