透明质酸对体外受精周期胚胎种植及围产结局的影响

吕睿，白晓红，宋学茹，张慧娟，黎萌，吕永焕

（天津医科大学总医院生殖医学中心，天津 300052）

如何在保证妊娠率的同时降低多胎妊娠率一直是辅助生殖技术领域的主要课题。较低的胚胎种植率也是推行单胚胎移植（single embryo transfer，SET）面临的主要问题。近年来，研究发现胚胎的种植成功与胚胎移植液有关，一种富含透明质酸的移植液——EmbryoGlue（Vitrolife，瑞典）的使用，可以提高体外受精－胚胎移植（IVF－ET）中胚胎种植率和临床妊娠率［1］，但对使用该移植液后围产期状况报道较少。为了探讨该移植液对胚胎种植结局以及安全性的影响，本研究对使用Embryo－Glue及同期使用 G－2（Vitrolife，瑞典）作为移植液的626个新鲜移植周期的胚胎种植结局及围产期状况进行回顾性的比较分析。

资料与方法

一、临床资料

对2011年1月至2012年2月在我院生殖中心接受IVF／卵胞浆内单精子注射（ICSI）治疗并进行新鲜胚胎移植的626名患者，选择使用富含透明质酸的EmbryoGlue作为移植液的296个周期为实验组（A组），以同期用G－2作为胚胎移植液330个周期作为对照组（B组）。患者选择标准为：女方的年龄≤40岁，既往种植失败周期数≤3次，获卵数≥5枚。并除外既往失败周期为无正常受精和无可移植胚胎周期。

二、方法

1.控制性超排卵：对626例有体外受精治疗指征的患者进行常规的长方案或短方案的控制性超排卵治疗，当3个以上目标卵泡直径达17mm以上时，结合血黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）的数值，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠制药）8，000单位肌肉注射。36h后行阴道B超引导下穿刺取卵。

2.体外受精和胚胎培养：将卵丘－放射冠－卵母细胞复合物（OCC）培养4～6h后按本中心操作规范进行IVF或ICSI操作［2］。受精后16～18h观察受精情况，出现2个原核为正常受精。

3.胚胎移植及妊娠判断：取卵后第3天将2～3个形态及发育速度良好的优质胚胎（胚胎评分按照Edwards胚胎形态学评分标准［3］）放入已平衡过夜的EmbryoGlue或5%G－2移植皿中，置于培养箱平衡等待移植。胚胎移植后2周检测血绒毛膜促性腺激素β亚单位（β－HCG），如β－HCG阳性为生化妊娠，移植后4周超声下判断临床妊娠和妊娠的胎数。所有患者均签署知情同意书。

4.随访：所有产妇于分娩后l～3个月进行电话随访。内容包括分娩方式、产科并发症、新生儿的胎龄、性别、出生体重、出生缺陷等。

三、统计学分析

使用SPSS19.0统计分析软件包进行统计学处理，计量资料的差异性分析采用t检验，计数资料用百分率表示，数据分析用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者的一般临床资料比较

年龄、IVF／ICSI构成比、治疗周期数、病因构成，基础卵泡刺激素（FSH）值、基础窦卵泡数、移植日内膜厚度、移植胚胎数，无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般临床资料的比较［±s），n（%）］

表1 两组患者一般临床资料的比较［±s），n（%）］

病因构成男方因素 女方因素 特发性不育 双方因素A组 296 31.76±4.21 173／123（1.41） 1.32±0.80 96（33.43） 132（44.59） 11（3.72） 57（19.26）组别 n 女方年龄 IVF／ICSI构成比既往周期数（n）B组 330 31.36±4.19 189／141（1.34） 1.36±0.83 109（33.03） 131（39.70） 10（3.03） 80（24.04）组别 n 基础FSH值（U／L） 基础窦卵泡数（n） 移植日内膜厚度（mm） 移植胚胎数（n）A组 296 6.15±1.67 12.76±2.67 11.21±3.14 2.22±0.54 B组 330 6.37±1.34 13.44±2.96 11.37±2.46 2.23±0.59

二、两组患者体外受精及临床结局的比较

实验组的种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率明显升高（P＜0.05），异位妊娠率明显降低（P＜0.05），其他各参数无统计学差异（表2）。

三、两组围产期状况比较

两组抱婴回家率、剖宫产率无统计学差异（P＞0.05）（表3）。A组分娩184名新生儿，其中男婴97、女婴 87，男女性别比为 1.11∶1；B 组分娩144名新生儿，其中男婴79，女婴65，男女性别比为1.22∶1，两组比较无统计学差异（P＞0.05）。A组新生儿胎龄及出生体重略低于B组，早产率高于B组，但无统计学差异（P＞0.05）。A组新生儿缺陷3例，唇腭裂1例（男），肩胛骨血管瘤1例（女），先天性心脏病1例（女）；B组新生儿缺陷2例，唇腭裂1例（男），右眉骨小囊肿1例（男），两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组患者体外受精及临床结局比较［（ ±s），n（%）］

表2 两组患者体外受精及临床结局比较［（ ±s），n（%）］

注：与 A组相比，＊P＜0.05

种植率 临床妊娠率 早期流产率 异位妊娠率 多胎妊娠率A组 296 234／657（35.62） 163／296（55.07） 27／163（16.56） 4／163（2.45） 66／296（22.30）组别 n B组 330 191／736（25.95）＊ 138／330（41.82）＊ 18／138（13.04） 10／138（7.25）＊ 45／330（13.64）＊

表3 两组患者围产期状况比较［（ ±s），n（%）］

表3 两组患者围产期状况比较［（ ±s），n（%）］

组 别 n 早产率 抱婴回家率 剖宫产率 男女比例A组 163 42／163（25.77） 183／234（78.21） 112／133（84.21） 97／87（1.11）B组 138 28／138（20.29） 142／191（74.35） 97／109（88.99） 79／65（1.22）组 别 n 胎龄（d） 出生体重（g） 新生儿缺陷率 新生儿死亡（n）A组 163 261.58±23.54 2，967.88±566.79 3／184（0.16）1 B组 138 264.90±16.55 2，977.71±612.92 2／144（0.14）2

讨 论

体外受精周期中降低移植胚胎数量甚至单胚胎移植是保证妊娠并降低多胎发生的有效手段。但目前较低的种植率仍不使人满意。影响胚胎种植的主要因素包括子宫容受性、胚胎质量和移植技术［4］。近年来有研究发现胚胎的种植成功率与胚胎移植液有关系，一种富含透明质酸的移植液——EmbryoGlue能够提高胚胎种植率和临床妊娠率［5－7］。

透明质酸（Hyaluronic acid，HA）是由 D－葡萄糖醛酸及N－乙酰葡糖胺组成的双糖单位玻尿酸，是一种粘多糖，主要分布于宫颈粘液、卵丘、卵泡液和精浆中［8－10］。早在1987年，就发现 HA这种高分子物质在胚胎种植期时，在输卵管和子宫内的含量增加［11］，推测它对胚胎的种植起积极作用。

胚胎的种植是一个由免疫系统激活、细胞因子共同参与的炎性过程，HA及其降解产物可以对这个过程进行炎症前的免疫调节作用，并促进着床部位血管的生成，从而提高胚胎的种植能力［12，13］。HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，这种作用可以抑制胚胎与母体宫腔的排斥效应［14］。HA还可以和子宫分泌物一起加速胚胎在宫腔内的粘附和种植［15］。这些都是HA促进胚胎种植的机制。本研究通过对626名不育患者的分析结果显示，使用EmbryoGlue移植液的A组患者的种植率较使用G－2移植液的B组明显升高（35.62%vs.25.95%，P＜0.05），A 组临床妊娠率较 B组明显升高（55.07%vs.41.82%，P＜0.05），多胎妊娠率明显升高（22.30%vs.13.64%，P＜0.05）。

在体外受精周期中异位妊娠发生率为4%～20%，比自然妊娠明显升高［16］。其发生可能与胚胎移植时移植管放入宫腔的深度、移植管内的液体量、移植时注入的速度、植入胚胎数目多少、胚胎在宫腔内的游走、胚胎与子宫内膜同步发育的同步性等有关［17］。自然妊娠时胚胎于D5或D6发育为囊胚在宫腔内着床，而在体外受精周期中，常在D2或D3进行早卵裂期胚胎移植。移植后，胚胎是可以在宫腔内游走的，这个过程目前是不可控的。本研究发现，使用富含HA的EmbryoGlue移植液的A组患者的异位妊娠率（2.45%）较对照组（7.25%）明显降低，有统计学差异，与我中心以往报道的研究［18］结果一致。HA可以提高细胞与细胞、细胞与间质之间的粘连，在囊胚的粘附过程起着重要的作用，从而促进胚胎在宫腔内的种植［19，20］。而且，HA的高粘性可以抑制胚胎在宫腔中的移动，从而保证移植后胚胎在宫腔内的着床［5］，这可能是HA降低异位妊娠率的原因之一。

关于HA对胚胎发育及新生儿出生情况的报道较少。本组资料显示富含HA的移植液的使用不增加早产率，新生儿缺陷及新生儿死亡，不降低新生儿出生体重，两组出生男女比例没有差异。表明HA对胚胎的正常发育无不良影响。今后还需扩大样本及长期随访观察的工作，进行关于其安全性的进一步研究。

由于多胎妊娠常伴发低体重儿、早产儿等母儿并发症。如何在保证妊娠率的同时降低多胎妊娠率一直是辅助生殖技术领域的主要课题。降低移植胚胎数量甚至单胚胎移植是降低多胎发生的有效手段。本组数据显示：EmbryoGlue的使用明显提高胚胎的种植率，这为今后降低胚胎移植数目，推行单胚胎移植，降低多胎妊娠提供了有力的支持。

富含HA的EmbryoGlue移植液在IVF－ET胚胎的种植中起积极的促进作用，而且在提高胚胎种植率的同时明显降低异位妊娠的发生，改善体外受精周期的妊娠结局，并且不增加早产率、新生儿缺陷率及新生儿死亡，不改变男女比例，为今后降低胚胎移植数量或单胚胎移植的实施提供了有利的保证。

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