合作式目标设定在2型糖尿病自我管理教育中的实施策略1）

吴前胜，徐 蓉，汪 晖

近年来，合作式目标设定作为一种以理论为基础的行为改变策略在糖尿病自我管理教育（DSME）领域越来越受到重视［1］，通过引导病人设定和遵循目标，提高病人的自我效能，从而实现行为改变，成为DSME的一个重要步骤，美国糖尿病协会临床实践指南［2］中明确指出了DSME中合作式目标设定的重要性。国内有关DSME的研究近年来也发展迅速，尤其是随着“授权”教育的引进和不断推广，如何践行“授权”思想，丰富“授权”教育的应用策略值得更深入广泛的研究。本研究通过贯彻“授权”的思想，将合作式目标设定的行为改变策略应用于DSME，探讨如何有效地应用该策略以及评估其实践的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2011年3月—2011年7月在武汉某三级甲等医院内分泌科住院的2型糖尿病病人53例。其中男39例，女14例；年龄27岁～65岁（47．32岁±9．10岁）；病程5．45年±5．74年；糖 化 血 红 蛋 白 （HbA 1c）（ 10． 86±4．11）%；BMI指数为24．34kg／m2±3．15kg／m2。所有研究对象均自愿参加本研究。纳入标准：符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准的病人；年龄18岁～65岁；具备一定的书写、阅读和沟通能力。排除标准：患有严重的并发症（如心力衰竭、肾衰竭等）；患有精神障碍；生活不能自理；不愿意参加本研究。

1．2 方法

1．2．1 干预策略

1．2．1．1 设定目标 目标设定策略及主要步骤采取国外相关文献［3，4］报道的方法，所有病人均采取“一对一”的方式进行干预。目标设定主要步骤有：①确定目标，帮助病人认识其自我管理现状和存在的主要障碍，确定行为改变的主要目标；②分解目标，针对病人选择的目标提供行动路线，细化目标内容；③制订《行动计划》，就选择的目标合作协商具体的行为活动内容、频率、强度和时间安排，一式两份，双方签字；④跟踪随访，约定随访的时间及内容，鼓励、促进病人落实《行动计划》。

1．2．1．2 强化知识和技能 病人设定目标后，发放教育资料，并根据病人设定的目标和行动计划，帮助病人进行相关知识的学习及技能的强化，如摄入能量的计算、健康饮食的选择和搭配、选择合适的运动方式和场所、测量运动强度的方式、工作场所饮食应对策略、胰岛素的注射等，旨在帮助病人更好地应对障碍，完成任务。

1．2．1．3 跟踪随访 随访12周，主要采用电话进行随访，自病人出院后开始计算，分别于第2周、第4周、第8周和第12周进行。随访的内容包含：①咨询病人近期的主要自我管理行为和目标行为变化；②询问病人行动过程中遭遇的障碍，引导病人对障碍进行正确归因，提高和维持病人实现目标的自我效能；③鼓励病人进一步落实计划，促进其目标行为的实现和维持；④询问病人需求，增进相互信任，确定下一次随访重点和时间。本研究失访5例，因出国学习、工作调动及联系中断各1例，无法联系2例。

1．2．2 评价内容及工具 ①目标的衡量。由教育者根据病人设定目标过程中的主动性及配合程度，将病人设定目标的配合程度分为“积极”“配合”和“消极”3个程度，采用10分制，由病人对其选择的目标和制订的《行动计划》的重要性及完成信心分别进行评价，分数越高说明越重要或越有信心完成。②生化指标。跟踪调查病人的空腹血糖、餐后2h血糖和HbA1c的变化情况。③自我效能。采用斯坦福大学医学院所研制的《糖尿病病人自我效能量表》［5］，此表简单易行，涉及病人饮食、运动、应对低血糖、病情觉察和信心等几个方面，该表英文版内部一致性为0．828。本研究经翻译并通过专家咨询，通过预试验检测其Cronbach’sα为0．887，信效度较好。④病人反馈。根据研究目的自行设计条目对病人的反馈进行调查。

1．2．3 统计学方法 对收集数据的缺项、漏项及不合格之处及时进行填补、确认和修改，整理后使用Epidata 3．0进行录入核对，统计分析使用软件 R 2．15．0进行，主要采用了 Wilcoxon符号秩检验，检验水准α＝0．05。

2 结果（见表1～表5）

表1 目标的设定方式（n＝53）

表2 病人设定的目标内容（n＝53）

表3 病人对目标的评价（±s）

表3 病人对目标的评价（±s）

项目 得分重要程度8．62±1．08完成信心8．36±1．27

3 讨论

3．1 如何进行有效的目标设定

表4 干预前后病人各项指标的改变情况

表5 病人反馈情况（n＝48）

3．1．1 以病人为中心 目标设定应“以病人为中心”，所定的目标才能反映病人所需。在DSME过程中，营造一种自我管理是病人自有的责任和义务的氛围［4］，可以让病人变得积极主动，通过更多地鼓励和引导，更利于病人表达其自身的想法和意见，提出的目标能更真实反映其想要的结果［6，7］。随着 DSME的不断发展，生硬地照搬临床或指南的标准单纯地对病人的自我管理进行灌输或批判式的教育，提出一些不可辩解要求［6］，显然已不能够满足当前病人的需求及DSME的发展，也与现行的“授权”理念背道而驰，这就对教育者的胜任能力提出了更高的要求，也启示我们对教育者在DSME中的角色进行重新定位，真正做到“以病人为中心”。本研究在目标设定的过程中严格贯彻“以病人为中心”的指导思想，主要表现在以下几个方面：首先，给定备选目标范围，如“健康饮食”“加强锻炼”“规范药物使用”和“加强血糖监测”等，让病人有可参照的对象，同时病人也可以根据自己的需求设定“其他”方面的内容，诸如“戒烟”和“拒绝碳酸饮料”等，让病人不同的目标需求得到满足。其次，本研究对实现每个目标的具体行为均是通过与病人合作协商来制订《行动计划》的，一方面，教育者了解相关临床指南对糖尿病治疗及自我管理的要求等方面的专业知识和经验，另一方面，病人会综合考虑其生活、工作、家庭和经济等因素，两者协商制订出的计划不仅贴近指南要求，同时也符合病人生活实际，具有非常好的可行性。本研究结果显示，病人在这种合作式目标设定的具有较高的主动性，大多数病人能够“积极”和“配合”设定行为改变的目标，并对“重要程度”和“完成信心”给予了较高的评分，说明这是方式设定的目标真实地反映了病人迫切所需，而且充分地考虑了实践的影响因素，病人对完成任务自我效能非常高。本研究结果显示，虽然病人在执行目标的过程中会遭遇一些困难，但总体上而言，91．67%的病人认为这种方法对其自我管理比较有帮助或非常有帮助，多数病人表示会继续使用该方法进行自我管理，并向其他病友推荐。

3．1．2 清晰、具体的《行动计划》 帮助病人确定行为改变的目标固然重要，但如何将病人的目标转变为实际的行为活动才能达到最终的目的。合作协商制订《行动计划》不仅可以让病人实现目标的情境变得更清晰、具体，使病人的行为活动有据可循，帮助病人克服注意力分散或疲劳导致的障碍，从而提高其自我效能，促进目标导向的行为并实现目标［8］；另一方面还能够加强病人与教育者之间的沟通，增进互信，强化病人的目标承诺，提高病人的依从性。但是，《行动计划》并不是随意而定的，一份合格的《行动计划》应该是清晰的、具体的和具有个性化的，《行动计划》的内容应该是针对过程而非结果的［1］，因为结果通常不是病人所能控制的［9］。如“每天早上散步不少于30min，每周不少于3次”“每天早饭后步行上班（＞30min）或晚饭后散步30min以上，每周4次”等，这些行为活动清晰、具体，有利于病人付诸行动和及时调整或修正自己的行为，而对于模糊的计划，如“减肥”“减少吸烟”和“锻炼”之类，病人通常会因无法评估自己的行为以及无法确定是否达到目标，致使病人放弃或遭遇失败挫折［6］。

3．1．3 持续的支持与反馈 定期规律的随访与支持是糖尿病自我管理教育中非常重要的一个环节，为了促进《行动计划》的落实，研究人员每4周电话随访病人1次，及时帮助病人解决障碍，给予鼓励和支持，为病人提供情感支持，让病人感到被尊重和关心，加强了病人与教育者之间的纽带，更好地促进和维持了病人的行为改变。

3．2 如何激发病人的自我意识与潜能

3．2．1 鼓励与支持 病人在其自我管理过程中遭遇行为改变失败的经验，这些失败的经验会导致其行为改变的自我效能降低，并对下一次的行为改变尝试产生消极影响。在这种情境下，病人更需要的并不是知识与技能，而是心理上的鼓励与支持。如何帮助病人走出失败的阴影，提高其行为改变的自我效能显得尤为重要，应该帮助病人对失败进行正确归因，并提供正确的方向和途径。持续而规律的随访也很重要，可以及时地帮助病人解决问题，帮助病人获取更多的社会支持。

3．2．2 契约与承诺 《行动计划》制定后病人与教育者双方都进行了签字，一式两份，明确了教育者与病人之间的契约关系，一方面病人对其自我管理担负着主要责任，另一方面教育者在DSME中承担一定的义务。通过加强病人与教育者之间的契约关系，激发了病人的自主责任意识和责任感，保证了病人自我管理知识与技能的来源以及心理支持，增强了病人目标承诺和自我效能，同时也有利于病人与教育者之间的相互信任，对合作的目的给予更高期望。本研究发现，病人在目标设定及随访过程中给予的配合相当积极，愿意主动陈述自我管理的一些问题和意愿以及对计划的执行作出一些口头承诺。

3．2．3 信心与挑战 正确的目标设定既要保证病人拥有能够完成的信心又要有所挑战。首先必须保证病人拥有足够的信心来完成所设定的目标，行为改变的程度不论大小，只要能够实现就有利于自 我 效 能 的 提 高［10］。Handley等［1］建议，当病人完成任务的信心低于7分（10分制）时，应当对目标进行重新设定。本研究中，病人的信心得分为8．36分±1．27分，说明所设定的目标较为合理。但是，也不能设定完全没有难度的目标，因为这对病人而言没有任何价值，拥有一定挑战性的目标可以更好地激发病人的积极性，成功实现后也可以给病人带来更多的成就感和信心，因此，对目标设定进行“重要程度”和“完成信心”的评估也是非常重要的环节。

合作式目标设定是一种促进行为改变的有效策略，可以通过提高病人在DSME中的积极作用，激发病人的自主责任感和积极性，帮助病人提高自我效能和实现行为改变的目标。进一步的研究还可以结合各种不同的教育方式进行，不断丰富DSME的方法和途径，更好地服务病人。

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