延续护理干预对肝癌术后病人身心健康恢复的影响

肖奇贵，李小妹

原发性肝癌（PLC）是当今世界恶性程度极高的肿瘤之一，其起病隐匿，病程发展快，病死率高、预后差，5年生存率只有14%［1］；在我国每年查出的肝癌病人达到40余万人，全球一半左右的肝癌病人集中在中国，是我国肿瘤疾病预防重点之一［2］。随着医疗水平的进步，病人的预后得到了很大改善。但是，随着人们及社会对健康期望值的进一步提升以及心理社会因素对肝癌病人康复作用影响的凸显［3］，传统的出院后护理方式已经很难有效地促进肝癌术后病人身心健康的恢复。延续护理是在人文关怀及整体护理理论的基础上，为满足出院病人的需求而开展的延伸性护理服务，能够有效地促进病人出院后的继续治疗和健康恢复［4］。在高血压、糖尿病等慢性疾病和肿瘤等恶性疾病的出院后护理中，延续护理均取得了良好的效果，有效促进了病人的健康恢复。因此，本研究对西安市某医院出院后的肝癌术后病人实施了出院后延续性护理干预，收到了较为满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 采用方便取样法选取2011年1月—2012年12月在西安市某三级甲等医院住院的原发性肝癌手术后病人104例为研究对象。随机分为观察组54例和对照组50例，在后续回访的问卷和量表调查中，观察组失访2例，对照组失访1例。纳入标准：诊断符合2011年《肝癌诊断指南》［5］，且均为肝癌手术切除后病人；年龄18岁～65岁；均为首次入院治疗的肝癌病人；可以接受电话随访，同意家庭访视；均已签订知情同意书。排除标准：有严重的心肺疾患；智力障碍，精神异常；认知功能障碍。

1．2 方法

1．2．1 观察组

1．2．1．1 成立延续护理小组 由一名专科护士负责本组病人资料的收集及管理工作以保证病人资料的完整性及连续性，并由护理小组进行质量控制。于2010年10月成立肝癌术后病人延续护理小组，人员共8名，其中专科主管护士1名，负责出院病人的健康教育；研究生2名为研究者；副主任护师1名，为肝胆外科总护士长；主管护理师2名，为专科责任护士；肝胆外科医生2名，均为博士毕业。小组成员均通过了延续护理相关知识培训，研究者与主管护理师主要负责肝癌病人住院期间的评估与指导。肝癌延续护理小组成员共同负责肝癌病人出院后的随访工作，并对肝癌病人出院后的饮食、用药、心理卫生、康复锻炼、复诊、并发症的观察及护理、依从性等通过定时的随访进行监督，保证肝癌延续护理的顺利进行。

1．2．1．2 制订延续护理计划 本研究分为两个阶段。第1阶段：出院前3d由研究者和专科责任护士实施。一方面进行环境、心理、社会、生理、健康行为等5方面评估，并填写病人一般资料，收集总体幸福感量表、长海痛尺、肿瘤病人生命质量量表及体力状况量表。另一方面明确病人需求，对病人给予针对性的健康教育及指导，于出院当天制定病人出院后护理计划，包括康复锻炼、饮食、服药、复诊等内容。第2阶段：病人出院后由研究小组成员进行随访，包括出院后第3周进行第1次家庭访视，出院后72h内、第5周、第7周、第9周进行电话随访；并在出院后第3个月进行第2次家庭访视并再次收集病人资料，填写相应的量表。

1．2．1．3 院外延续护理实施 ①电话随访：分别于病人出院后72h、第5周、第7周、第9周进行电话随访，并填写肝癌病人电话随访记录单。通过电话随访对病人进行护理评估及有针对性的健康指导，包括家庭康复锻炼、饮食及服药指导、新出现的症状和体征、复诊的时间以及心理社交等方面。②家庭访视：在病人出院后第3周及出院后3个月进行家庭访视，并填写肝癌病人随访记录单。访视过程中首先是病人身体状况的评估：如每日活动量；疼痛发作的频率、程度及持续时间；饮食的量及种类等；再次评估病人是否有并发的症状及体征：如贫血、皮肤黄染、恶心呕吐腹胀以及有无腹腔积液和尿量的多少等；然后就是评估病人的健康行为：有无遵医嘱服药、睡眠习惯、有无饮酒、乱服中药等不良行为；最后评估病人的心理社会方面：是否参与社交活动、与家属的关系是否融洽、家属对于治疗的态度等。根据对病人以上多方面的评估，综合分析，找出病人可能存在的健康问题并给予相对应的指导和教育。③建立病人俱乐部：病人俱乐部是由专科医护人员组织的病人互助小组，由医护人员、病人、家属、社会志愿者共同参与，在相关医护人员的组织下，组织病人每月活动1次，对有关疾病的诊治、康复、自我护理组织小组讨论，同时进行经验交流，使病人可以相互支持，共同分享成功或分担苦恼，体会到社会的关心和支持，对疾病的恢复具有积极的作用。

1．2．2 对照组 出院指导同观察组，出院后给予传统复诊及电话随访。病人出院前3d及出院后3个月分别收集一般资料及相应的量表。

1．2．3 评价方法

1．2．3．1 疼痛控制效果评估 长海痛尺是由第二军医大学长海医院陆小英等研制，将0～10数字疼痛量表（NRS－10）和0～5描述疼痛量表（VRS－5）两种疼痛量表有机结合在一起，用VRS对NRS的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差［6］。本研究预调查测得克朗巴赫α信度系数为0．80。

1．2．3．2 体能量表（ECOG） ECOG根据病人日常活动及工作能力等，分为0分～5分6个等级。0分为正常，5分为死亡。ECOG量表是对病人体力状态的总体概括，介绍了目前该个体或人群能否胜任相应的工作或职位，是其身心健康的总体反应，可以作为治疗效果的一种简易评估手段［7］。本研究预调查测得克朗巴赫α信度系数为0．83。

1．2．3．3 总体幸福感评估量表（GWB） GWB为美国国立中心制定的一种定式型测查工具，用来评价受试者对幸福的陈述。1996年段建华对该量表进行修订，即采用该量表的前18项进行施测和统计，GWB的全国常模得分男性为75分，女性为71分，其得分越高主观幸福感也越强烈［7］。量表取前18项进行计分，其中1，3，6，7，9，11，13，15，16项为反向评分。本量表还通过将其内容组成6个分量表从而对幸福感的6个因子进行评定。这6个因子分别为对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制以及松弛与紧张（焦虑）。GWB量表主要是针对主观情感，因此可以很好地反映受测者的心理健康水平。本研究预调查测得克朗巴赫α信度系数为0．87。

1．2．3．4 肿瘤病人生命质量量表（QOL） 由孙燕［8］编制的癌症病人生命质量QOL调查表，对病人围术期饮食、精神、睡眠、疲劳、疼痛、日常生活情况、治疗的副反应、家庭理解与配合、同事理解与配合、对癌症的认识、对治疗的态度、面部表情共12项指标进行问卷测评。每项指标分5个等级，分别计1分～5分。各指标计分之和即为QOL总分，满分为60分。根据总分可对病人QOL作出整体评价。评价标准为5个等级，即QOL良好为51分～60分，较好41分～50分，中等31分～40分，差20分～30分；极差＜20分。QOL量表基本包括了身体、心理和社会适应等多方面反应健康的内容。本研究预调查测得克朗巴赫α信度系数为0．72。

1．2．4 资料收集 本研究采用问卷调查，共发放问卷104套、832份，回收101套、808份，回收率97．1%，有效问卷808份，有效率100%。在后续回访的问卷和量表调查中，观察组病人失访2例，对照组病人失访1例，失访率2．9%，该3例病人均未完成出院3个月后的问卷和量表调查。

1．2．5 统计学方法 采用EXCEL建立数据库进行数据录入，应用SPSS 19．0进行统计学分析。计数资料用频数来描述，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差描述，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 研究对象一般资料（见表1）

表1 研究对象一般资料比较 例

2．2 两组护理干预前后身心健康评分比较（见表2、表3）

表2 两组护理干预前后身心健康评分比较 分

表3 两组ECOG评分等级情况 例

3 讨论

延续护理是目前研究的重要护理方式之一［9］，是指在人文关怀及整体护理理论的基础上，为满足出院病人的需求而开展的延伸性护理服务，是由医院转移到家庭过程中的护理照顾［10］。与传统的出院后护理方式相比，延续护理在方式和内容方面更加丰富［11］。

3．1 延续护理干预对PLC病人体能状况的影响 PLC部分病人具有全身症状及消化道症状，主要表现为全身乏力，身体进行性消瘦，食欲减退，营养不良，腹部肿胀的病人可出现恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期肝癌病人常出现黄疸、贫血、下肢水肿、腹腔积液、皮下出血甚至恶病质。再加之手术创伤引起的疼痛，对手术的顾虑不敢活动以及术后各种并发症的影响等等多种因素的影响，使病人的体能状况明显下降，严重影响了病人日常的工作和生活，出现生活、社会适应不良等表现。本研究通过多次的随访和家庭访视，一方面，帮助病人制定家庭康复锻炼计划，指导病人正确的锻炼方法，鼓励病人参与力所能及的家务劳动，积极参与社会活动，尽早恢复工作及回归社会；另一方面，给予健康教育，提高病人对疾病知识的了解，使病人能够很好地开展自我护理，并且能够及时反馈自我的健康状况信息；同时满足了肝癌病人及其家属对健康知识的求知欲，提高病人及其家属对健康知识的遵守性和对疾病治疗的依从性，增进了医护人员与病人及其家属的沟通，保证了诊治方案的贯彻实施，从而增加了病人战胜疾病的信心。本研究结果显示，延续护理干预后观察组病人在ECOG评分等级中减低了一个等级，表明出院后的延续性护理干预能够改善病人体力状况。

3．2 延续护理干预对PLC病人疼痛程度的影响 疼痛是PLC病人的重要临床表现之一，不仅给病人带来了躯体上的不适，同时也影响着病人的心理和精神等多个方面。尤其是在肿瘤晚期，疼痛成为主要的症状，并由此引发了恐惧、焦虑、放弃治疗甚至自杀等多种问题。因此，减轻肿瘤病人的疼痛症状，是出院后护理的一项重要目标。影响病人癌痛治疗效果的因素是多方面的［9］，经传统的护理措施干预后，病人的疼痛症状并没有得到明显的改善（P＞0．05）。有研究表明，院外延续护理对于癌痛病人得到更好的镇痛效果有积极作用［12］，也能够使得晚期肿瘤病人在家中也能继续得到规范化的癌痛治疗和护理指导，提高生存质量［13］。本研究采用编写肝癌疼痛相关手册，教导病人长海痛尺的评估方法，掌握三阶梯止痛方法，正确和合理的使用镇痛药物，以及放松式的呼吸和听音乐等替代治疗方法，降低了病人的疼痛感。本研究结果显示，在接受了3个月的延续护理后，观察组肝癌术后病人的疼痛评分降低，比对照组效果更加明显。由此可知延续护理干预对于减轻肝癌术后病人的疼痛程度具有一定的作用，对于病人的健康恢复具有重要的意义。

3．3 延续护理干预对PLC病人主观幸福感的影响 有研究显示，原发性肝癌病人的总需求程度处于中高度水平，并且心理、精神及社会方面需求程度要明显高于生理方面［14］。相当一部分肝癌病人存在着恐慌、紧张、焦虑及抑郁等多种负性心理情绪［15］，其对病人健康的预后产生不良的影响［16］。大量研究表明，延续护理能够提高病人的依从性，并在促进病人身体和心理健康的恢复上具有明显的作用，同样明显减少了疾病后期并发症的出现［17－19］。本研究采用了综合性的心理干预方法，内容涉及认知、情绪、行为及社会支持等多个方面，大大减轻了肝癌病人的焦虑、抑郁、紧张及恐惧情绪，提升了病人的主观幸福感、降低了负面情绪的影响、提高了病人满意度。本研究显示，延续护理干预GWB评分与我国常模比较，其评分仍处于较低的得分状态，但是比传统护理干预更能够提高病人的主观幸福感。

3．4 延续护理干预对PLC病人生活质量的影响 由于肝癌是一种恶性程度极高的疾病，它带来的生理及心理的严重问题，使得肝癌病人的生活质量严重恶化。如何能够最大限度地提高肝癌病人的生活质量，需要医护人员从多个方面做出努力；尤其是在肝癌病人出院后随访的过程中，与医生相比较，护理人员处于更加不可替代的地位。研究显示，在肝癌手术后病人中加强护理干预，能够提高病人后续的生活质量［20］。本研究通过多次的随访和家庭访视，逐步纠正病人的不良或病态行为，建立有益于身心健康的新行为方式，弥补其个性缺陷的不足，通过矫正行为方式也间接地改变病人的态度和情绪。本研究提示：延续护理可提高肝癌术后病人的生活质量。通过使用QOL评分系统，本研究结果显示，经历出院后3个月的延续护理，病人的QOL评分由出院时46．87分±4．97分提高到54．44分±2．43分，比较差异有统计学意义（P＜0．01）。与樊俭等［19］研究结果相同。由此可见延续护理干预能够提高肝癌病人的生活质量［20］。

综上所述，出院后延续护理干预可有效缓解病人的疼痛程度、促进病人体能的恢复及提高病人的总体幸福感及生活质量，对于肝癌术后病人身心健康的恢复具有很好的促进作用。延续护理作为一项重要的院外干预手段，在促进肝癌术后病人身心健康的恢复上必将得到广泛的支持和应用。

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