急性主动脉夹层的危险评估和护理策略

鲁巧梅，邹远林，曾和松，柴博兰

主动脉夹层（AD）是一类病情凶险、进展迅速、死亡率高的疾病，如不及时治疗48h内死亡率可高达50%［1］。它是由于主动脉中膜的退行性病变或囊性坏死引起内膜的撕裂，血液从撕裂口灌注入主动脉壁内造成内膜与中膜和外膜之间分离形成假腔，假腔顺向或逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、填塞等综合征或心脏瓣膜的关闭不全等。AD发病在14d以内为急性期［2］。本研究对我院482例AD病人临床资料进行分析，以期总结其临床特点及影响预后的相关因素，对病人进行病情评估并采取相应的护理，从而降低病人的死亡风险，提高治愈率。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2004年1月—2011年12月在我院住院治疗的急性AD病人482例，所有病人均经CT或MRI确诊，其中男378例，女104例；年龄13岁～90岁（54．17岁±11．94岁）；伴有恶心、呕吐89例，晕厥21例，肢体功能障碍25例，肾衰竭7例，胸腔积液94例，心包积液76例，心肌缺血67例，心肌梗死13例，声音嘶哑1例；Stanford分型［3］A型146例，B型336例；入院时有高血压者193例，低血压者16例；既往有明确高血压病史者311例，其中270例未经正规降压治疗或血压未控制达正常范围。433例病人治疗好转出院，住院期间死亡49例，病死率为10．17%，其中Stanford A型死亡29例，Stanford B型死亡20例；保守治疗330例，死亡45例，外科手术治疗30例，死亡3例，支架介入治疗122例，死亡1例；住院期间特级护理219例，死亡35例，一级护理263例，死亡14例。

1．2 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比表示，组间比较采用t检验或χ2检验。死亡危险因素分析采用Logistic多元回归模型，先通过单因素Logistic回归分析筛选可能的相关因素，为避免淘汰假阴性变量，对单因素分析的P值定义为P＜0．1为差异有统计学意义。将单因素分析筛选出的若干变量进行多因素二分类Logistic回归分析，B＞0、OR＞1说明为危险因素，从而筛选出AD病人院内死亡的独立因素。

2 结果

2．1 临床特征 临床表现主要为疼痛者447例，主要表现为胸痛者占60．85%，背部疼痛者占33．33%，腹痛者占21．48%。229例病人有转移性疼痛。Stanford A型疼痛的部位多位于胸部和背部，腹部疼痛多见于Stanford B型。根据疼痛数字评分法（NRS）数字范围为0～10，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。其中360例病人表现为重度疼痛，主要为撕裂样和刀割样疼痛；中度疼痛者58例，主要表现为绞痛和压榨性疼痛；轻度疼痛或疼痛逐渐减轻者29例，表现为隐痛和闷痛。疼痛伴有大汗、恶心呕吐表现者分别为159例和89例。无疼痛者35例，其中胸闷、气短16例，晕厥4例，肢体活动障碍3例，腹部包块2例，声音嘶哑1例，恶心呕吐2例，以高血压就诊2例，体检发现5例。并发心包积液76例，胸腔积液94例，意识障碍者16例。Stanford A型病人心包积液和晕厥的发生率高于B型，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 不同Stanford分型病人的临床特征比较

2．2 影响预后的单因素分析 482例病人死亡49例，病死率为10．17%。单因素分析显示，两组的性别、年龄、并发胸腔积液和肢体功能障碍等临床特征比较均无统计学差异（P＞0．1）；高血压病史、舒张压水平、Stanford A型、并发心包积液和意识障碍及手术或介入治疗方式与病人预后相关（P＜0．1）。见表2。

表2 影响急性AD病人预后的单因素分析

2．3 影响预后的多元回归分析 将单因素分析初步筛选出的6个变量（高血压病史、舒张压、Stanford分型、心包积液、意识障碍及手术或介入治疗方式）进行Logistic逐步回归分析发现，入院舒张压、Stanford A型、并发意识障碍、手术或介入治疗方式为住院死亡的独立相关因素（P＜0．05）。舒张压与手术或介入治疗方式为保护因素（B＜0，OR＞1），Stanford A型及意识障碍为危险因素（B＞0，OR＞1）。见表3。

表3 影响急性AD病人预后的多元回归分析

2．4 危险评估 根据病人的主要临床表现结合多因素Logistic回归分析，对病情进行评估和评分。临床表现按照Stanford分型、疼痛、AD对主要器官（心、脑、肾）血液供应的影响及血流动力学的改变等4个方面对AD危险程度进行评估。如Stanford A型的预后较Stanford B型的预后差，因此分别确定为3分和1分；疼痛剧烈或持续不缓解或进一步加剧，说明病情仍在进展，因此定为5分；AD累及心、脑、肾者，说明病情严重，根据器官受累的程度不同，分别确定为3分～6分；如病人出现昏迷或休克，说明病情极其危重，分别确定为8分。分值＜5分的病人归为低危组，5分～8分的病人归为高危组，＞8分的病人归为极高危组。高危和极高危组病人应采用特级护理（即专人守护），低危组病人可采用一级护理。评分标准见表4。

表4 急性AD病情评估评分表

3 护理

Daily［3］将AD分为两型：若夹层累及升主动脉，则为A型，若病变在左锁骨下动脉远端开口，不累及升主动脉，则为B型。AD是心血管疾病的灾难性急危重症，如不及时诊治24h内死亡率高达33%，48h内死亡率可高达50%［1］。因此，本研究提出将急性AD根据病人的临床表现对病情进行评估和评分，根据不同的分值采取相应的护理措施。高危和极高危组病人应采取特级护理，低危组病人采取一级护理。本研究482例病人中433例治疗好转出院，院内死亡49例，病死率为10．17%。本研究回顾了我院482例病人住院期间的护理情况，特级护理者219例，其中死亡35例，病死率为15．98%；一级护理者263例，死亡14例，死亡率为5．32%。因为特级护理的病人病情危重，其病死率较一级护理者高，但与之前的报道相比其死亡率显著降低。由此可见，对于急性AD病人而言，根据评分的分值采用分级护理对疾病的转归将起到重要的作用。护士应根据病人的病情评分进行分级护理，严密观察病情变化，配合医生做好各项辅助检查，使病人安全度过急性期。

3．1 一般护理 急性AD病人应收住CCU病房。病人应绝对卧床休息，保持环境安静，进行持续心电、无创血压监测和呼吸监测，必要时监测血流动力学变化。病人往往由于疼痛和对病情不了解会产生恐惧、烦躁、焦虑、紧张等心理，不利于病情的治疗和恢复。因此，护理人员应向病人及家属详细介绍病情和注意事项，加强同病人及家属的沟通，了解病人的情绪变化及心理需求，及时进行心理及情绪干预，使病人情绪稳定并积极配合治疗护理工作。告诫病人避免用力和突然改变体位，指导并协助病人在床上大小便，保持大便通畅和避免用力排便（用力、突然改变体位、用力排便均可能导致夹层破裂）。需要进行辅助检查时，要有医护人员陪同，途中应尽量减少振动，以免引起夹层扩展。为病人做好周到细致的生活护理，严密观察病情变化。

3．2 特殊护理

3．2．1 疼痛护理 疼痛为本病突出而有特征性的症状，约90%的病人有突发的剧烈胸背痛或腹痛，常呈“撕裂样、刀割样”疼痛，难以忍受，常持续数小时至数天［4］，本研究病例中，有疼痛表现者447例，其中360例病人表现为重度疼痛（撕裂样和刀割样痛），中度疼痛者（绞痛和压榨性疼痛）58例，轻度疼痛者（隐痛和闷痛，或疼痛逐渐减轻）29例。疼痛不仅是AD最典型的临床表现，也是AD发展的标志，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展情况［5］。疼痛突然加重提示有夹层破裂的可能，疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩展［6］。剧烈的疼痛可致交感神经极度兴奋，病人烦躁不安，使血压、心率居高不下。护理人员要重视病人的疼痛情况，评估疼痛的性质、部位、时间、程度、伴随症状及使用镇痛镇静药后的疼痛变化情况，做好相关记录。疼痛病人应给予吗啡5mg～10mg皮下注射或哌替啶50mg～100mg肌肉注射。疼痛剧烈时可静脉或皮下注射吗啡、哌替啶或安定，必要时可给予冬眠药物，进行冬眠治疗。

3．2．2 血压护理 AD病人中60%～80%有高血压病史［7］，本研究病人中既往有明确高血压病史者311例（64．52%）。高血压是AD的主要病因，同时也是导致夹层撕裂和扩展及疼痛加重的重要因素，血压的波动幅度与AD的分离具有相关性［8］。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征［9］。AD急性期必须迅速降低血压，一般静脉用药，迅速将收缩压降至100mmHg～110mmHg［2］，或适当维持脑、心、肾脏灌注的最低水平，尿量应维持在≥20mL／h。快速降压以硝普钠经静脉泵入最有效和最常用，可立即起效，同时应用β受体阻滞剂和／或钙离子拮抗剂，待血压稳定后逐渐停止使用硝普钠。护理人员应掌握好降压药物的使用浓度、输入速度、剂量、用药禁忌，降压过程中应密切监测血压变化，防止血压忽高忽低。同时密切观察病人的意识、心率、尿量、疼痛变化、药物的不良反应等情况。测量血压时，应同时测量四肢血压，并详细记录，一旦发现血压大幅下降应考虑到动脉夹层破裂的可能，应立即报告医师，及时进行抢救和处理。

3．2．3 心率监测 心率过快及波动过大亦可加重病情，不利于治疗。治疗中使心率维持在50／min～60／min为理想心率［2］，可以减少心肌耗氧，降低心肌收缩力，减少左室射血分数，从而减少血流对夹层动脉的冲击，控制夹层进展。如无禁忌证一般常选择β受体阻滞剂如美托洛尔等，可以有效地延缓或终止夹层血肿继续延伸，减轻疼痛。

3．2．4 相关系统症状的护理 当AD累及分支血管时，可导致各脏器的缺血症状，如累及主动脉分支、颈动脉可引起脑和脊髓缺血，导致病人出现头痛、头晕、昏迷、瘫痪、四肢麻木等，本研究病人中出现晕厥者21例，肢体功能障碍者25例；累及心血管系统时可引起心肌梗死、心脏压塞等严重后果。本研究病人中出现心包积液者76例，心肌梗死者13例；累及肾动脉可引起腰痛、血尿、少尿、肾功能不全等，本研究病例中有7名病人出现肾功能不全；瘤体压迫气管可引起呼吸困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑等，本研究病例中出现声音嘶哑者1例。护理人员要熟悉本病的并发症，密切关注病人的情况，仔细观察病情的演变进展情况，做到早发现、早救治。

4 小结

对急性AD病人，应做到早期诊断、早期治疗、分级护理、严密观察病情变化，根据病情严重程度采用相应的护理策略，可以极大地改善病人预后，提高生命质量，提高治疗成功率，降低病死率。本研究工作者在长期的临床护理工作中总结出急性AD的护理策略，提出对急性AD的病情进行护理评估和评分标准，供广大护理工作者借鉴和参考。

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