风险管理在静脉药物配置中心护理质量管理中的实践

杨军军 曹耀萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008）

药品的安全及合理使用关系着患者的生命与健康，2013年卫生部关于患者十大安全目标，明确提出要提高用药安全。静脉药物配置中心（Pharmacy IntravenousAdmixture Service，简称 PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所，是在符合国际标准，依据药物特性设计的洁净间内，由受过专门培训的药学人员和技术人员（包括护理人员）严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置[1]。PIVAS在保障患者用药安全中的重要作用早已在全球达成共识。如何对静脉药物配置中心进行科学、有效的护理质量管理是一个值得探讨的课题。风险管理是对现有或潜在的风险识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少风险事件的发生，以最低成本实现最大安全保障的管理方法[2]。我院2012年1月起运用风险管理方法对静脉药物配置中心进行护理质量管理，取得了一定的成效，现将具体做法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院静脉药物配置中心于2004年7月正式启用，工作人员包括1名药师、6名护士和1名下送工人；药物配置过程由药师、护理人员、下送工人共同参与完成，形成集中配置、分工负责、环节控制的模式，整个过程分为药师审方、准备液体和药物、药护共同核对、护士及工人共同下送、病区护士签收等环节。工作时间为每日7∶30～15∶00；工作内容：每日在班4名护士负责老年科3个病区每日长期静脉输液400袋左右和全院全静脉营养液40～50袋左右的配置工作；工作流程：7∶30药师处理病区临时停药、新增医嘱等，护士找出医嘱所停药品后将其他药品分类摆放后放入传递窗；7∶45所有在班护士进配置间配第一批药物（老年科全静脉营养液和静脉输液），9∶10出配置间；10∶30～11∶30所有在班护士进配置间配第二批药物（全院全静脉营养液），结束后排次日长期静脉输液，药师核对；其间还需从事包括拆药品及输液外包装、上药架、整理配置间卫生等工作。

1.2 方法

1.2.1 静脉药物配置中心风险识别 风险识别是风险管理的第一步，是对潜在的、客观存在的各种护理风险进行的系统、连续识别和归类[3]。经过我院静脉药物配置中心药师、护士、工人全员多次讨论分析，对静脉药物配置中心风险识别如下。

1.2.1.1 客观因素制约 包括：静脉药物配置中心场地、设备等硬件设施配置有限导致的工作环境拥挤、噪音大等；人力资源不足、工作繁忙导致的注意力不集中等职业疲乏；因药品外形相近相似等识别不便导致的摆药、配药缺陷等。

1.2.1.2 各项制度、规范、流程的落实不够 各项制度如：岗位责任制、查对制度、消毒隔离制度等执行欠严谨；各项规范和流程如：全静脉营养配置工作流程、配置间空气消毒流程、药品下送交接流程等落实不够。

1.2.1.3 工作人员业务水平欠缺 包括：药师审方水平不够导致不能识别配伍禁忌、溶媒不当、给药剂量不当等缺陷；护士对基础药理知识、各类药物别名、性状、剂量、用法、药理作用、配伍禁忌、不良反应等认知不够，未能严格按标准操作规程完成药物配置过程中的每一个具体护理操作；工人主动为临床服务的意识欠缺等。

1.2.1.4 过程质量管理力度不够 包括：对7∶30～9∶30、10∶30～11∶30等工作量集中、强度大的重点时段关注不够；对身体素质欠佳易疲乏、近期遭遇特殊生活事件、责任意识及风险意识不足的新进人员等重点员工关注不够；对高危用药如胰岛素、高糖、血管活性药物配置等重点药物关注不够；对核对、配置、复核检查等关键环节管理力度不够。

1.2.2 静脉药物配置中心风险防范措施

1.2.2.1 多种举措杜绝不良事件发生 合理安排药师、护士作息时间，对工作繁忙的重点时段加强人力资源配置，保持良好的精神状态。针对易混淆的药物及溶剂，以图文并茂的形式制作防范药物差错手册（口袋本），便于静脉药物配置中心工作人员随身携带、随时学习参考；在药品摆放方面，外形相近、易混淆的输液软袋分开摆放，标识清晰、醒目（字号较大），位置固定，如：不同规格的生理盐水与不同规格的葡萄糖液、葡萄糖氯化钠液分置不同的输液架；特殊剂量药物配置时，在贴瓶单上将药物剂量用红色记号笔圈出或加下划线以提醒护士减少配置差错；在预防药物漏配置、少配置或多配置时，在贴瓶单上在已配置药物字体旁作一特殊标记，如胰岛素或非常规剂量药物配后加盖配置者印章，便于药师准确复核。针对输液微粒污染所致的潜在性危害，配置工作开始前，洁净区提前1h开机，水平层流操作台提前30min开机，配置者先在第一更衣间更换着装，再进入第二更衣间穿非透气性连体无菌防护衣、戴护目镜及双层无粉无菌乳胶手套，最后由缓冲区进入洁净区。配置过程中经常使用75%酒精消毒并保持手套湿润，避免大幅度动作，减少不必要的走动，配置间人员及所需物品保持合理范围内的最少，以大大减少药物配置过程中不溶性微粒的产生和微生物的污染，提高输液安全性，并最大限度保障配置人员自身的健康安全。

1.2.2.2 建立健全制度、规范流程，以达到标准化管理 在护理部及药学部的双重指导下，配置中心从领药、备药、核对、配置、运送等各个环节建立健全了符合我院实际情况的制度、规范流程，包括：药物配置中心各类工作人员岗位职责、药物配置间的工作制度、生物安全柜使用制度、洁净服清洗操作流程、药物配置流程、护理人员入室清洁消毒制度、护理人员更衣流程等。明确了配置中心护理人员的工作职责为：严格遵守各项管理制度、规范、流程，核对药品的名称、数量等信息，严格按照无菌操作规程配置合格药物，做好配置间、操作台及配置用具的消毒隔离，协助药师做好各类物资请领工作，发现问题及时反馈处理，杜绝不良事件发生。在配置过程的关键环节强调：静脉药物配置时严禁不同种药物合用同一副注射器，并最大限度做到现配现用；多种药物联合配置时掌握配药先后顺序并注意药物之间的配伍禁忌，避免药物发生混浊或变色，影响药效；配置时严格遵守无菌操作，注意选择合适大小的针头以及最佳的穿刺角度穿刺橡胶塞，且尽量减少穿刺次数，以防污染微粒大分子异物等致热原产生；配置完成后，注意检查药液质量，确保配置药液的无菌性、药物的相溶性和稳定性。

1.2.2.3 培训先行 持续提高配置中心工作人员业务水平定期组织业务学习对工作人员的基础药理及合理用药知识进行系统培训，对国内外药学动态及药物不良反应病例进行讨论和经验分享，与时俱进地提高业务水平。每月参加护理部组织的护理安全查房，通过对临床护理安全案例情景式的剖析，在潜移默化中强化配置中心护理人员的责任意识和风险意识。此外，在药师核对后、配置操作即将开始前，护理人员充分利用丰富的配置工作经验，有的放矢地对静脉药物使用进行把关，及早发现问题，对不合理的用药剂量、配伍、溶媒等提出来自护理方面的专业建议，预防和减少不良事件的发生。

1.2.2.4 全员参与静脉药物配置质量管理 由护理部及药学部协同合作设立静脉药物配置中心质控小组，每月一次全面自查配置中心工作情况，形成一个相互沟通、相互协调、相互学习、共同改进的合作团队，全员讨论针对质量控制存在问题和工作中的薄弱环节作出前瞻性预测，提出干预措施，并对本月发生的缺陷问题作出系统的原因分析，提出整改措施。建立药师、护士缺陷登记无惩罚制度，每次尽可能详细记录缺陷内容及发生的原因，在晨会交班讨论时分析并予以改进。此外，质控小组定期向临床提供新药、特药相关信息，加强用药知识（用药剂量、方法、配伍、合理使用）的宣传；与临床医务人员沟通，将审方中出现的差错及时反馈病区；定期向临床提供常见的用药差错，杜绝不良事件的发生。

2 结果

2012年全年对静脉药物配置中心实施风险管理后，临床科室未发生因药物配置引起的输液反应；运用自行设计的“临床科室对静脉药物配置中心工作满意度调查表”调查，满意度由2011年的90.11%上升至98.05%；通过对静脉药物配置中心缺陷登记本2011年、2012年工作人员主动记录的内部缺陷（指由于内部原因，如药师摆药错误、护士配置缺陷如：贴瓶单贴错、配顺序有误、加药过量或不足、药液内有皮塞碎屑等在静脉药物配置中心内被发现的缺陷）、以及病区发现的外部缺陷（指缺陷未被静脉药物配置中心工作人员发现，输液已送至病区，被病区护士发现，未使用于临床，如三升袋漏液、配置后漏签名、药物送错病区等）进行统计分析（表1）。

表1 2011～2012年内部、外部缺陷发生情况比较

3 讨论

3.1 PIVAS在保证药品配置质量和静脉输液安全中的重要作用 已有的研究表明[4]，空气污染是造成配药过程污染的主要原因之一。传统的静脉药物配置工作是由护士在其所在病区的治疗室内完成，治疗室属于相对洁净区域，静脉配置操作完全暴露在空气中，且病区护士经常在病室与治疗室之间来回走动，药液被污染的可能性极大，特别容易产生输液反应。静脉药物配置间的洁净度为万级，操作台洁净度为百级，层流空气经高效过滤器过滤，可驱除99.99%的直径为0.3μm以上的微粒，操作者每隔3～5min或接触未消毒设备后均要求用75%酒精消毒戴手套的双手以确保无菌的配置环境。因此，PIVAS在硬件上最大限度降低了输液反应发生的可能，为临床输液安全提供了有效保证，并能一定程度上减少院内感染的发生率，改善医疗护理服务质量，最终提高患者满意度。

3.2 风险管理在静脉药物配置中心护理质量管理中的重要作用 医疗卫生行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病诊疗的复杂性，各类治疗药物更新发展日新月异，使得风险无处不在，无时不有。因此，加强护理风险管理、保证护理安全，在临床各个环节的护理工作中尤为重要。表1表明，运用风险管理可有效降低静脉药物配置相关不良事件发生率。在对静脉药物配置进行质量管理时，强化护理人员风险意识，识别和评估各类风险，实施有针对性的风险防范措施，关注要素质量控制及过程质量控制，才能真正有效地预防和减少不良事件发生，确保临床安全、放心地用药。

[1]邓芳，吴畏，任俊辉，等.2009年我院静脉药物配置中心审核的不合理用药医嘱分析[J].药事组织，201l，20（4）：69.

[2]李德霞，赵淑坤，吕英华，等.糖尿病护理团队在风险管理中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（11）：974－976.

[3]李亚洁，张丽颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2004，39（12）：918－920.

[4]潘锡珊，陈泽萍，林秋晓，等.建立静脉药物配置中心的意义[J].护士进修杂志，2006，21（10）：946－947.