慢性肾脏病并发急性肾损害的病因和预后

蔡永红 张艳 赵津 赵克中 张莲 刘建峰 王金磊 邹万英

（天津医科大学静海临床学院肾内科 天津301600）

慢性肾脏病基础上的急性肾损害（AKD on CKD或A/C）是指患者在原有慢性肾脏病的基础上由于各种原因所导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。现将我院2009年1月～2014年1月500例慢性肾脏病基础上的急性肾损害分为Ⅰ组（≥60岁）及Ⅱ组（＜60岁），对其临床资料进行回顾性分析，探讨其相关因素构成，为临床诊治提供帮助。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2014年1月在天津医科大学静海临床学院肾脏内科住院期间检测并明确诊断的500例慢性肾脏病合并急性肾损害患者的临床资料，其中≥60岁患者207例为Ⅰ组，男79例，女 128例，年龄 60～87岁，平均 67.9岁；60岁以下患者293例为Ⅱ组，男141例，女152例，年龄15～59岁，平均46.7岁。研究两组患者临床资料特点。

1.2 诊断标准 慢性肾脏病（CKD）：（1）肾损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，表现为下列之一：肾脏形态学和（或）病理异常；具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。（2）GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3个月，有或无肾损害表现[1]。急性肾损害（AKD）：（1）48 h 内血肌酐上升26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少＜0.5 mL/（kg·h），持续6 h以上[2]。（2）当基线血清肌酐＜132.6 μmol/L 时，血肌酐上升≥26.5 μmol/L。慢性肾脏病基础上的急性肾损害[3]：当基线血清肌酐＞132.6 μmol/L，但＜265 μmol/L 时，血肌酐上升≥88.4 μmol/L。

1.3 方法 明确急性肾损害患者基础肾脏病的病因、诱发加重的因素。监测肾功能（胱抑素C、肾小球滤过率和血清肌酐等）变化，积极治疗原发病，纠正诱发因素。

1.4 疗效判定 临床恢复：临床症状好转，肾功能恢复到急性肾损害前的水平。有效：临床症状好转，肾功能未完全恢复到急性肾损害之前的水平，但不需透析。无效：依赖透析生存或死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，两组间比较采用Pearson卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组发生急性肾损害患者基础肾脏病的比较两组患者基础肾脏病的构成有差别（P＜0.05）。急性肾损害患者基础肾脏病中Ⅰ组以糖尿病肾病（23.2%）、高血压肾损害（18.8%）、慢性肾小球肾炎（17.4%）为主。Ⅱ组以慢性肾小球肾炎（26.3%）、高血压肾损害（18.4%）、狼疮性肾炎（13%）为主。见表1。

表1 两组发生急性肾损害患者基础肾脏病的比较 例（%）

2.2 两组发生急性肾损害诱因的比较 两组患者急性肾损害诱发因素的情况不同（P＜0.01）。在500例慢性肾脏病合并急性肾损害的患者诱发因素中，Ⅰ组以感染（28.0%）、药物（16.9%）、梗阻（13.0%）、心衰（12.6%）多见，Ⅱ组以顽固性高血压（31.0%）、感染（21.5%）、酸中毒电解质紊乱（13.0%）多见。见表2。

表2 两组患者急性肾损害诱因的比较 例（%）

2.3 两组慢性肾脏病并发急性肾损害患者的预后慢性肾脏病并发急性肾损害患者均积极治疗原发病，控制引起急性肾损害的诱发因素，观察预后。500例中有132例因肾功能急剧恶化需行透析治疗。其中Ⅰ组105例（21.0%），Ⅱ组27例（5.4%）。死亡19例均为Ⅰ组患者。经综合治疗后，Ⅰ组临床恢复48例，有效108例，无效51例，有效率为75.4%；Ⅱ组临床恢复84例，有效177例，无效32例，有效率为89.1%。

3 讨论

慢性肾脏病基础上急性肾损害是临床常见急症之一。国外文献报道，A/C患者发病率占急性肾衰竭（ARF）发病率的31%～33%，国内小样本统计占11%～28.7%，并呈逐年上升趋势。CKD进展重要的危险因素是AKD[4]。可解释的原因包括血流动力学不稳定和CKD患者的自身调节障碍，肾功能受损时GFR的变化虽小但将进一步促进患者肾功能下降[5]。最近一项荟萃分析发现伴有轻度、中度和重度AKD的CKD患者与不伴有AKD相比发病率上升[6]。统计学显示高龄是AKD短期和长期并发症的危险因素。Ishani等报道4 730例67岁以上老年人发生AKD住院患者随访2年内CKD的发病率超过70%[7]。其他研究发现年龄的增加是一个显著的预测从AKD发生到恢复后CKD发生的重要因素[8]。最近的研究还表明，AKD发生的原因取决于长期危害肾脏功能因素。Schiffl等[9]研究了425例ATN分为单纯或复杂因素，经过7年的随访复杂因素的ATN组有较高的CKD发病率。所以，探讨CKD基础病和AKD的病因对预防AKD的发生以及改善患者的预后有重要临床意义。

本研究资料显示：CKD最常见病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压病和狼疮性肾炎，而高血压、感染、药物及酸中毒电解质紊乱等为AKD的主要诱因。高血压与慢性肾脏病密切相关，CKD合并高血压一方面逐渐进展为终末期肾脏病；另一方面包括心血管疾病死亡在内的各种心血管事件的风险增加数倍至十数倍；部分CKD患者在疾病的各个阶段以心血管事件和死亡改变了转归。高血压是CKD患者常见的并发症，而高血压本身能加剧肾功能的损害，尤其是严重的高血压可使CKD患者在短时间内发生AKD[10]。在500例慢性肾脏病合并急性肾损害的患者诱发因素中，Ⅰ组以感染、药物、梗阻多见，Ⅱ组以顽固性高血压、感染、酸中毒电解质紊乱多见。无论Ⅰ组还是Ⅱ组的慢性肾脏病患者，感染都是引起急性肾损害最主要诱发因素之一。尤其肺部感染是CKD患者并发AKD的常见诱因。CKD特别是伴有肾功能损害的患者，机体免疫功能低下易合并各种感染，菌血症和败血症的发病率和死亡率主要与终末期肾病患者相关[11]。近来的研究发现有关营养不良和CKD患者心血管风险增加的机制，在CKD的过程中，肾脏排泄和代谢功能与内皮损伤通路的激活、炎症、酸中毒、改变胰岛素信号和厌食症有关，营养不良更容易发生感染是因为机体处于一种微炎症状态。而发生严重感染的CKD患者由于各种毒素或者过敏因素，均能使原本已受损的肾功能进一步恶化而引起AKD，严重感染是非透析CKD病人死亡的独立危险因素。各种药物对肾脏功能影响的原因是复杂的，药物引起的肾毒性机制包括肾小球血流动力学的改变、肾小管细胞毒性、炎症、结晶体肾病、横纹肌溶解、血栓性微血管病。老年人体内药代动力学及药效动力学特点发生变化，清除药物的能力下降，血和组织中药物易蓄积，抗生素使用也是如此，根据内生肌酐清除率计算给药剂量或延长给药间期，用药期间注意观察肾脏损害情况，老年人对药物的代谢能力差，易引发药物肾毒性反应[12]。

总之，老年人慢性肾脏病易受多种因素影响。根据患者原发病的严重程度及肾小球滤过率调整好各种药物的剂量，积极控制影响残余肾功能的因素，严格调整血压、积极控制感染、慎重使用各种药物、减少蛋白尿所引发的肾损害和改善心脏功能才能使慢性肾脏病患者减少发生急性肾损害的机会，延缓慢性肾脏病发展为终末期肾脏病的时间。

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