中西医结合治疗晚期血吸虫性肝硬化腹水

刘烈全 张军 田岳霄 胡恒 汪刚

（湖北省荆州市第三人民医院 荆州434000）

晚血（晚期血吸虫病）腹水型是晚血患者最常见的一种类型，有效地控制腹水对改善患者的生存质量具有重要作用。我院于2008年4月～2010年10月，在西药治疗的基础上联合中药桃红四物汤加减治疗晚血肝硬化腹水取得了较好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例晚血腹水患者均选自我院住院患者，随机将其分为对照组和治疗组各34例。治疗组男22例，女12例；年龄34～74岁，平均54.2岁；其中Child-Pugh分级A、B、C级分别为4例、18例和12例。对照组男23例，女11例；年龄33～75岁，平均54.8岁；其中Child-Pugh分级A、B、C级分别为5例、16例和13例：两组病例在年龄、性别、病程、病情严重程度及各种辅助治疗等方面比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组参照2006年英国肝硬化腹水的治疗指南，采取休息、限钠、限水、护肝、利尿、输注白蛋白及支持等治疗，治疗组在对照组基础上予中药桃红四物汤治疗，桃仁、红花、川芎各6 g，当归、赤芍各9 g，生地12 g。气虚者加黄芪、人参，血瘀较重者加莪术、丹参，阳虚者加附子、干姜，水肿明显者加茯苓、泽泻、车前子，口服或灌肠给药。两组均治疗15 d和30 d对比疗效，中药治疗持续3～6个月。

1.3 观察内容 症状和体征：包括恶心、呕吐、纳差、厌油、乏力、腹胀、尿量、腹水及水肿消退等；肝功能：包括ALT、AST、胆红素定量、血清白蛋白、血清球蛋白、凝血酶原时间；肾功能及电解质；腹水复发情况（每3个月随访1次）；肝纤维化指标：包括血清透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）等治疗6个月后复查。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、U检验及秩和检验。

2 疗效观察

2.1 疗效评定标准 显效：自觉症状消失，体征明显改善，肝功能恢复正常，腹水明显减少或消失，停药后无转氨酶反跳现象；有效：自觉症状缓解，体征有所改善，肝功能恢复正常，腹水明显减少，停药后无转氨酶反跳现象；无效：临床症状及体征改善不明显，腹水不减少，疗程结束后肝功能不能恢复正常或无好转。

2.2 临床疗效 治疗15 d后两组的疗效：治疗组显效11例，有效14例，总有效率为73.5%；对照组显效6例，有效11例，总有效率为50.0%：两组总有效率比较有显著性差异，P＜0.05。治疗30 d后两组的疗效：治疗组显效21例，有效7例，总有效率为82.4%；对照组显效14例，有效12例，总有效率为76.5%，两组总有效率比较无明显差异（P＞0.05），但显效率有显著性差异（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血清肝纤维化指标比较 治疗组治疗后HA、Ⅳ-C较治疗前有明显降低，P＜0.01，而对照组变化不明显。治疗组治疗后LN及PCⅢ虽有所降低，但无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组治疗前后血清肝纤维化指标比较 （±S） μg/L

表1 两组治疗前后血清肝纤维化指标比较 （±S） μg/L

组别 n HA LN PCⅢ Ⅳ-C治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后34 31 34 30 264±156 112±86 265±148 248±126 225±102 186±92 216±108 208±112 158±96 96±64 148±98 138±94 265±112 106±51 262±106 254±102

2.4 腹水复发情况 治疗结束后随访3年，治疗组随访到22例，15例出现腹水，腹水出现时间分别是15个月的2例，18个月的2例，21个月的2例，24个月的4例，27个月的3例，30个月的2例；对照组随访21例，16例出现腹水，腹水出现时间分别是12个月的5例，15个月的4例，18个月的3例，21个月的3例，24个月的1例。腹水复发率：治疗组68.2%，对照组76.2%，两组无显著性差异（P＞0.05）；腹水复发时间：治疗组平均23.2个月，对照组平均16.3个月，治疗组复发时间明显延长（P＜0.05）。

2.5 不良反应 两组均无明显不良反应，所表现的恶心、腹胀、头昏、心悸等不易与病情鉴别，均能耐受治疗。

3 讨论

腹水是肝硬化的主要并发症之一，75%～85%的肝硬化患者合并腹水形成[1]。腹水形成不但影响患者的生活质量，而且增加了自发性腹膜炎、肾功能衰竭等并发症发生的风险，是预后不良的一个指标。肝硬化出现腹水后2年存活率仅60%，而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%[2]。有效地控制腹水不仅能改善患者的生活质量还可延长患者的生存期。约50%的肝硬化腹水患者通过利尿剂治疗可取得满意效果[3]，肝硬化是肝纤维化发展的结果，而肝纤维化是肝脏受到各种慢性愈合反应，表现为细胞基质（ECM）大量合成、分泌，而降解绝对和相对不足，使ECM在肝脏内弥漫性沉积。肝硬化腹水属中医学“黄疸、积聚、癥瘕、膨胀、鼓胀”等范畴，是一种常见的慢性病，整个肝脏出现肝细胞损害，纤维组织增生，肝细胞形成再生结节等变化，破坏了肝组织的正常结构，使肝变形变硬。中医认为由于气、水、血壅塞，气滞络阻，血瘀水停，水湿停聚，腹水日久不消。西药在改善肝功能及减少腹水方面有较好疗效，而对肝纤维化的治疗作用尚需进一步研究。中药赤芍能改善肝脏微循环，增加肝脏血供，回收脾脏，减少腹水形成[4]；桃仁、丹参、黄芪在体外均能抑制肝星状细胞的活化、增殖及细胞外基质的生成，丹参又是良好的抗氧化剂，抑制胶原mRNA的表达与胶原的羟化及分泌，促进肝硬化细胞再生[5～6]；黄芪可以保护肝细胞粗面内质网，增加细胞内RNA的含量，抑制核糖核酸酶的活性，从而促进蛋白质的合成[7]；桃仁（含苦杏仁），可使肝内虫卵中毒死亡及抗纤维化作用；红花活血祛瘀、软缩肝脾；茯苓、泽泻、车前子解毒利水以祛水邪，莪术油可使基因基质金属蛋白酶抑制物（TIMP-2）表示下调2.3倍，也可通过抑制肝星状细胞（HSC-T6）TIMPs表达，降低对基质金属蛋白酶（MMPs）的抑制，从而有利于MMPs对肝细胞外基质（ECM）的降解，成为其抗纤维化作用的机制之一[8]。莪术还具有保护肝细胞，减轻肝细胞变性坏死，恢复肝细胞结构和功能，减少肝纤维组织增生，阻止纤维化发展，促进纤维组织降解等作用[9]。本研究结果显示：治疗组在减轻腹水、改善肝纤维化方面明显优于对照组。

综上所述，中药能改善肝窦微循环，促进肝脏血液循环，控制肝纤维化，改善肝功能，达到治本目的。与西药同用标本兼治，可较为理想地改善肝硬化腹水症状及预防腹水的复发，减轻患者痛苦，提高生活质量，达到治疗目的。

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