关节镜下前交叉韧带重建术中应用减张线的临床康复研究*

马俭凡 李泳高 阮良峰 陈庆华

（广东省台山市人民医院骨二科 台山529200）

前交叉韧带（ACL）损伤是临床上较为常见的严重损伤，有关ACL损伤的发病率在最近20年有逐渐增加的趋势。随着技术的不断进步和手术器械的研制创新，关节镜下重建术已经成为当今治疗ACL损伤的主流方法[1]。随着重建技术广泛推广，重建疗效至关重要，其影响因素也日益受到重视。影响ACL重建疗效的因素有很多，移植物的选择、隧道位置、移植物的固定、张力以及康复锻炼等，而移植物的初始保护至关重要，如何避免移植物早期受到不良张力的影响成为重建的一大关键[2～3]。我科自2011年1月～2013年1月期间收治32例确诊ACL损伤病例，均实行关节镜下四股腘绳肌腱加4道减张线重建前交叉韧带，加入减张线后膝关节的即时稳定性增加，可以早期进行积极功能锻炼，术后采用不同的康复方案。现将其后期疗效情况报告如下：

l 资料与方法

1.1 一般资料 将我院自2011年1月～2013年1月期间收治住院的32例前交叉韧带损伤患者作为研究对象，所有患者均有完备的随访资料，其中男性22例，女性 10例，年龄 22～56岁，平均年龄（38.2±8.2）岁。所有病例均无严重合并伤，9例膝关节周围合并损伤，其中5例合并内侧副韧带1～2度损伤，3例内侧半月板损伤，1例外侧副韧带损伤。所有病例均行关节镜下四股腘绳肌腱加4道减张线重建前交叉韧带，手术采用史赛克公司前交叉韧带重建器械，肌腱固定方式为吸收界面螺钉，于编织好的肌腱中央穿入4条0号不可吸收华尔康线，减张线采用桩钉固定。两组术前一般情况比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 术后随机分为对照组和试验组，采用不同的康复方案。对照组采用传统的康复方案：即术后膝关节在伸直位石膏固定l周，然后更换为铰链式支具固定，并开始锻炼膝关节，一般术后4周膝关节能屈曲到90°的患者可以带支具下床活动，但必须是伸膝位活动，如此带支具活动2个月。同时要注意积极进行股四头肌功能锻炼。试验组：术后立即开始活动足趾及踝关节，如疼痛不明显可尝试收缩股四头肌，术后第1天即可缓慢用力交替进行，逐渐全范围增加强度，行抗阻力训练；早期下床活动，术后24 h佩戴铰链式支具协助下床站立5～10 s，患肢不负重；第2天可增加至2次，每次5～10 min，同时可在室内扶拐行走10 min左右。膝关节活动度练习：术后第2天去除加压包扎，行关节活动度练习，即持续被动运动（CPM），关节伸屈0～15°，30 min/次，2次/d。根据情况每天增加一定的角度，在0～60°主动屈膝锻炼，被动伸膝运动。术后半年、1年对患者主观症状、临床功能检查及X线检查（膝关节正、侧位X线平片）进行随访。

1.3 临床评价标准 所有患者术后均获得随访，随访时间6个月～1年。术前术后均采用Lysholm膝关节评分，膝关节评分标准按跛行、支撑、交锁、不稳、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等情况综合评分，每项分不同等级，总分100分。≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，＜60分为差，探讨两组康复方案之间有无差异。

1.4 统计分析 对测量数据分别计算各组的均数与标准差，应用SPSS16.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，P＜0.05示差异有显著性意义。

2 结果

对照组：Lysholm膝关节评分从术前（38.3±4.1）分提高至（88.4±6.8）分，差异有统计学意义（P＜0.01），优9例，良 4例，中2例，优良率 86.7%。试验组：Lysholm膝关节评分从术前（39.4±3.4）分提高至（92.2±4.5）分，差异有统计学意义（P＜0.01），优12例，良4例，中1例，优良率94.1%。两组术后评分有显著性差异（P＜0.05）；两组术后优良率也有显著性差异，P＜0.05：试验组康复方案优于对照组。见表1。

表1 两组膝关节功能恢复效果比较 例（%）

3 讨论

ACL损伤的发病率在最近20年有逐渐增加的趋势，随着技术的不断进步和手术器械的研制创新，关节镜下重建术已经成为当今治疗ACL损伤的主流方法[1]。随着重建技术广泛推广，重建疗效至关重要。有研究显示，术后早期积极有计划的功能锻炼能有效地防止关节软骨及软组织粘连、纤维组织增生，防止肌肉萎缩，增强肌力，促进患肢血液循环，利于水肿和积液的消退；从而保护新移植韧带，维持改善关节稳定功能，加强膝关节与膝周组织的运动协调性，增强关节本体感觉功能，最终恢复膝关节正常主动和被动关节活动度，恢复正常的关节稳定功能和运动功能[4～7]。本研究的结果也提示，相对于常规护理，积极功能锻炼对膝关节镜下ACL重建手术患者膝关节功能恢复可能有积极作用。这一结果与国内类似研究[1]的报告基本一致。早期股四头肌主动收缩锻炼能增强患者的康复意识，防止髌上囊粘连、肌肉萎缩的发生。其方法有等长训练和等张训练，早期主张等长训练，由于等长训练不需要活动关节，尤其适合早期功能锻炼、股四头肌肌力较弱、关节肿胀疼痛患者。CPM机是一种较好的等长训练仪，其作用是使肢体肌肉处于无收缩状态下的膝关节活动，加速关节滑液循环，消除肿胀，增加关节软骨营养和代谢活动而促进再生修复，而且由于运动不断将刺激信号传入神经中枢，抑制痛觉而止痛。与一般运动相比，CPM特点是较长时间持续进行活动，且缓慢、稳定、舒适可控、无损伤。它能温和持久地牵伸关节束、韧带、肌腱及其他软组织，防止纤维组织废用性挛缩，松解粘连，从而保持关节活动范围[8～10]。本研究在编织好的自体肌腱中穿入4根不可吸收线即减张线，重建膝前交叉韧带后采用积极康复方案，结果显示试验组术后1年优良率明显高于对照组。虽然由于病例数偏少，可能影响最终的结果，这要在今后工作中进一步验证。在实际康复中，我们总结出要有好的疗效，一定要充分评估病情，在治疗的各个阶段都要防范相应的风险，该项目风险主要是手术操作风险及术后康复锻炼的风险，在操作中需注意：（1）在编织好的自体肌腱中穿入4根不可吸收线时尽量分散穿入以获得最大限度的减张效果。（2）两组康复方案为总原则，具体病例需根据患者年龄、依从性及骨质条件适当调整。还需要主管医师丰富的临床经验，对相关基础的解剖学和生物力学等知识的理解，仔细观察患者的每一步康复效果及存在问题，进一步进行方案调整，这样才能更好地完成对康复计划的实施。（3）手术是成功的第一步，出院后制定详尽的康复计划，并全程督导实施，持续随访1年，是保证手术及康复效果的必要条件。（4）该项目可能的并发症有：移植韧带松动致关节不稳、膝关节慢性疼痛及股四头肌肌力下降、膝关节活动范围减少等。ACL重建术后进行早期的康复训练是确保手术效果、实现术后良好功能的保证，以往的手术重建方法，术后进行的康复方案多由于重建韧带两端固定不牢靠，不能承受早期积极的康复训练，膝关节总体功能的恢复受到影响，采用在肌腱中加入减张线方法行ACL重建并行系统早期康复训练，保证了康复训练顺利进行。结果显示，采用减张线方法行ACL重建能恢复关节的稳定性，中远期效果良好，优于以往康复方法，值得推广。

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