导流杂交HPV-DNA分型检测联合宫颈液基细胞学对宫颈癌前病变筛查的临床应用研究

周娟 王泳晓 何志群 何丽亚 陈广峰 黄德秋

（广东省肇庆市中医院 肇庆526020）

宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。我国每年有新发病例约13.5万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/3。在最近的30～40年中主要由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，宫颈癌的发病率在世界各地尤其是发达国家明显下降[1]。目前宫颈癌的病因学研究已经得出明确结论，高危型人乳头瘤状病毒（human papillomavirus，HPV）持续性感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要危险因素，对HPV感染的检测和分型是处理宫颈病变的重要依据，也是宫颈癌及宫颈癌前病变筛查中的不可缺少的内容[2]。导流杂交基因芯片技术（flow-through hybridization and gene chip），即凯普导流杂交HPV-DNA分型检测法（简称HybriMax）是HPV基因型分型检测的新方法，能同时对21种HPV基因型进行分型检测[2]。但由于一定年龄段女性HPV感染的发生率较高，临床上不推荐采用HPV作为单独检测方法。为此，本研究应用导流杂交HPV-DNA分型检测联合宫颈液基细胞学检测方法，将到我院妇产科门诊及住院部就诊的妇女265例进行宫颈癌前病变筛查，并对筛查结果进行分析、总结。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2013年9月～2014年2月期间到我院门诊及住院部就诊并自愿接受宫颈癌前病变筛查的妇女265例，包括无临床症状的健康体检者和有临床症状者，即有白带增多、白带异味，性交后出血、异常阴道出血及妇科常规检查肉眼发现不同程度的宫颈糜烂者，平均年龄（35±6）岁。

1.2 纳入标准 （1）自愿接受检查；（2）有3年以上性行为者；（3）于本次研究前3 d内未使用阴道内药物或对阴道进行冲洗；（4）于本次研究前24 h内未发生性行为；（5）本次检测过程中未处于妊娠期、哺乳期及月经期；（6）无子宫全切史、宫颈手术史、盆腔放射治疗史；（7）无恶性肿瘤病史、精神类疾病史。

1.3 研究方法 所有进入本研究的妇女265例，均行导流杂交HPV-DNA分型检测和宫颈液基细胞学检测，对导流杂交HPV-DNA高危型检测阳性和/或宫颈液基细胞学检测阳性者，再行阴道镜检查，对阴道镜下发现可疑病灶者行宫颈组织病理学检查，以宫颈组织病理学诊断为最后确诊标准。

1.3.1 宫颈液基细胞学检测 指导患者取膀胱截石位，利用窥阴器将宫颈暴露，将宫颈刷抵住宫颈表面及宫颈管，以顺时针方向转动5圈，停留约10 s后将其放入专用保存液瓶内摇动数次使其混合均匀，送检样本交我院病理科，使用湖北德立森科技有限公司提供的DTC-08液基细胞超薄制片机及其配套设备由我院病理科完成宫颈液基细胞学检测工作。细胞学诊断标准采用TBS分类法，意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）及鳞状细胞癌和腺癌（CA）均为阳性。

1.3.2 导流杂交HPV-DNA分型检测 取材方法同宫颈液基细胞学检测，送检样本交我院检验科，如若不能马上检测，于4℃保存，在1个星期内进行检测。采用凯普公司导流杂交基因芯片技术及其配套扩增试剂、HPV杂交检测试剂，采用基因扩增技术及导流杂交原理进行HPV-DNA分型检测，共检测21 种致癌型 HPV-DNA 基因，即 6、11、16、18、31、33、35、39、42、43、44、45、51、52、53、56、58、59、66、68、81。凡检出 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 型共 15 种高危型 HPV-DNA 中任何一种或一种以上者为阳性。

1.3.3 阴道镜检测与宫颈组织病理诊断 对本研究中导流杂交HPV-DNA高危型检测阳性和/或宫颈液基细胞学检测阳性者，均使用广东康业公司KY-1302型数码电子阴道镜检查，对阴道镜下发现可疑病灶者行宫颈组织活检，病理标本交我院病理科作出病理诊断。以宫颈组织病理学诊断为最后确诊标准，确诊宫颈癌前病变及宫颈癌者为阳性者。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料以百分率表示，采χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈液基细胞学检测结果 265例患者经宫颈液基细胞学检查阳性者19例，阳性检出率占全部筛查对象的7.17%，其中非典型鳞状细胞（ASCUS）7例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）3例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）7例，鳞状细胞癌1例，腺癌1例。结果显示ASCUS及HSIL所占比例较高，均为2.64%。

2.2 导流杂交HPV-DNA分型检测结果 265例患者中HPV-DNA检测检出高危型阳性者共75例，阳性检出率占全部筛查对象的28.30%，其中单一高危型感染者54例占20.38%，混合高危型感染者11例占4.15%，高低危型混合感染者10例占3.77%。高危型中各亚型感染频次（多重感染者各亚型分别计数）分布居前3位的高危亚型为：52型（22次）、58型（17次）、16型（13次）。其他依次为51型（10次）、39型（7次）、18型（6次）、66型（6次）、31型（4次）、53型（4次）、56型（3次）、33型（2次）、45型（2次）、59型（2次）、68型（2次）、35型（1次）。

2.3 阴道镜检查与宫颈组织病理诊断结果 对导流杂交HPV-DNA高危型检测联合宫颈液基细胞学检测中存在异常者，即导流杂交HPV-DNA高危型检测阳性和/或宫颈液基细胞学检测阳性者78例，再行阴道镜检查，对阴道镜下发现可疑病灶者35例，行宫颈组织病理学检查，以宫颈组织病理学诊断为最后确诊标准。确诊宫颈癌前病变及宫颈癌者（即阳性者）25例，占全部筛查对象9.43%，其中3例CIN1、11例 CIN2、9例 CIN3、浸润型癌 2例（非角化型鳞状细胞癌1例、腺癌1例）。

2.4 两种筛查结果与病理诊断相关性分析 265例患者中对导流杂交HPV-DNA高危型检测联合宫颈液基细胞学检测中，两者均阴性者，将宫颈癌前病变筛查的间隔时间延长至三年。以宫颈组织病理诊断为宫颈癌前病变及宫颈癌者（即阳性者）25例为确诊标准，单一经宫颈液基细胞学检查阳性的19例患者中，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的17例，检出阳性一致率68.00%。导流杂交HPV-DNA高危型检测阳性者75例中，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的23例，检出阳性一致率92.00%。两种检测结果检出阳性一致率差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。其中，导流杂交HPV-DNA高危型及液基细胞学检测均阳性者16例，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的15例，与病理诊断符合率高达93.75%。高危型HPV-DNA检出阳性、但宫颈液基细胞学检出为阴性者59例，行阴道镜检查，16例在阴道镜下发现可疑病灶后行宫颈活检，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的8例，其余阳性患者随访。宫颈液基细胞学检出为阳性、HPV-DNA检测高危型检出阴性者3例，均在阴道镜下发现可疑病灶后行病理活检，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的2例，其余阳性患者随访。两种筛查结果与病理诊断相关性见表1。

表1 两种筛查结果与病理诊断结果符合率 例（%）

3 讨论

宫颈癌是唯一一种经过医学干预能使发病率和死亡率下降的人类恶性肿瘤[3]。宫颈癌是较为漫长的病变过程，从高危型HPV的持续感染，到一般的宫颈癌前病变并最终发展为宫颈癌，大约需要10年左右。因此，预防和控制宫颈癌的关键是早期筛查诊断及治疗宫颈癌前病变—宫颈上皮内瘤变（cervical intraepi-thelial neoplasia，CIN），阻断其进展到宫颈癌。合理有效的筛查方案能降低宫颈癌的发病率[3]。

在过去几十年中，临床上广泛采用宫颈液基细胞学作为宫颈癌前病变的主要筛查方法。该方法将细胞核湿固定后结构更清晰，比传统巴氏涂片极大降低假阴性发生率，提高检测结果准确性，敏感度上升至约80%，但仍然存在一部分漏诊。本研究中265例患者单一经宫颈液基细胞学阳性率检查仅为7.17%，与最后病理学确诊断为宫颈癌前病变及宫颈癌者阳性率9.43%比较，前者较后者低，存在一定的漏诊率。

近年来大量的研究与实践结果表明，高危型HPV持续感染是发生宫颈癌的直接原因。HPV-DNA的改变先于病理学上组织的改变。HPV感染约2个月后机体产生抗体，依靠免疫能力，8～10个月后可使HPV感染由阳性转变为阴性，但仍有10%～15%呈持续性感染状态。经过8～10年，宫颈鳞状上皮细胞发生不典型增生，导致不同程度的癌前病变，继而癌变[4]。

在临床上的HPV检测方法主要有2种，一种是第二代杂交捕获（hybird capture-Ⅱ，HC-Ⅱ）试验，是迄今为止唯一获得美国食品与药品管理局（FDA）认证用于临床的HPV检测手段，但其缺点是不能具体对HPV基因型分型，高危型和低危型不能同时检测，不能判断多重感染，且高危型检测只包括13种类型。而HPV分型检测对判断疾病类型、治疗后的随访、HPV流行状况的分析以及基因疫苗的研制都有重要意义[2]。另一种是凯普导流杂交HPV-DNA分型检测法，能同时对21种HPV基因型进行分型检测，能区分低危型各亚型和高危型中15种亚型，能判断混合感染及多重感染，是目前最前沿的HPV分型检测手段。研究中265例患者运用凯普导流杂交HPV-DNA分型检测高危型阳性率达28.3%，与国外报道普通人群中HPV感染率为20%～46%相符。高危型中各亚型感染频次（多重感染者各亚型分别计数）分布居前3位的高危亚型依次为：52型、58型、16型，与有关报道HPV52、58的阳性率南方地区较北方高的有关报道相符[2]。

本研究结果显示，265例患者单一经宫颈液基细胞学检查阳性的19例患者中，最后经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的17例，与两者联合筛查最后病理确诊宫颈癌前病变及宫颈癌者（即阳性者）25例相比，检出阳性一致率仅为68.00%，存在高达32%漏诊。单一导流杂交HPV-DNA高危型检测阳性者75例中，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的23例，与两者联合筛查最后病理确诊宫颈癌前病变及宫颈癌者（即阳性者）25例相比，检出阳性一致率虽然高达92.00%，但是仍存在8%的漏诊。但经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的25例患者均被导流杂交HPV-DNA高危型检测和/或宫颈液基细胞学检测出阳性结果。同时，研究结果显示，在导流杂交HPV-DNA高危型及液基细胞学检测均阳性的16例中，经病理检查确诊为宫颈癌前病变及宫颈癌的15例，与病理诊断符合率高达93.75%，有效减少误诊。因此，采用导流杂交HPV-DNA高危型检测联合细胞学检查是高效宫颈癌前病变筛查方案。

此外，导流杂交HPV-DNA高危型联合液基细胞学检测均阴性者，对宫颈癌前病变有接近100%的高阴性预测值[3]，因此，研究中HPV-DNA检测及宫颈液基细胞学检查均阴性的人群，可将宫颈癌前病变筛查的间隔时间延长至三年，减低了以往方法需每年筛查的费用，是合理又经济的筛查方法。因此，导流杂交HPV-DNA分型检测联合宫颈液基细胞学是宫颈癌前病变筛查最合理方案，可以最大程度降低漏诊率，且与病理学诊断符合率高。

[1]曹泽毅.妇科常见肿瘤诊治指南[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010.101

[2]陶萍萍，卞美璐，欧华，等.导流杂交基因芯片技术在人乳头状瘤病毒检测中应用的研究[J].中华妇产科杂志，2006，41(1)：44

[3]钱德英，岑坚敏，王丁，等.高危型人乳头状瘤病毒DNA检测与细胞学联合检查对子宫颈癌前病变筛查的研究 [J].中华妇产科杂志，2006，41(1)：35

[4]邓永丽，张力，徐宏伟，等.188例宫颈病变患者HPV分型检测的结果分析[J].西南国防医药，2010，20(12)，1 330-1 331