子宫内膜癌的MRI动态增强特征

广东省江门市五邑中医院放射科(广东 江门 529031)

卢瑞沾 张俊成 梁燕滨

子宫内膜癌是女性生殖系统恶性肿瘤中发病率最高的。动态增强MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DEC-MRI)能实时反映肿瘤组织的血流动力学变化，记录肿瘤与周围组织对比的动态变化，在评估子宫内膜癌浸润的深度及宫颈受侵犯方面具有重要价值。DCE-MRI了解子宫内膜癌血流动力学的变化鲜有报道。本文采用LAVA序列探讨子宫内膜癌DCE-MRI的变化特征及及其时间-信号强度曲线（timeintensity curve，TIC），为多期增强扫描的时相选择提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 临床资料 搜集2010年12月至2012年12月我院经病理证实为子宫内膜癌的患者17例，其中腺癌13例，鳞腺癌3例，透明细胞癌1例；Ⅰb期10例，Ⅰc期5例，Ⅱa期2例；年龄45～73岁，平均年龄56.3岁，其中绝经的13例；主要的临床症状为不规则阴道流血。在行动态增强MRI检查前进行诊断性刮宫。

1.2 仪器设备及图像工作站 采用GE Signa HDx 1.5T超导型磁共振成像仪，采用8通道体部线圈。将数据传输至AW4.4图像工作站上，采用Functool 2软件后处理得出TIC。

表1 子宫内膜癌与志愿者子宫肌层各时相强化率比较

表2 子宫内膜癌与志愿者子宫肌瘤各时相强化率比较

1.3 扫描技术 所有患者均进行常规序列扫描，后进行动态增强扫描，采用肝脏快速三维容积动态增强（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列矢状位扫描，TR4.3ms，TE2.1ms，层厚5mm，层间距0 mm，视野32cm×32cm，矩阵256×256，Nex：0.7，翻转角：12°，扫描20个时相，每个时相约7秒，总扫描时间为约150s。注射造影剂及扫描同时进行，经肘中静脉注入钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射速度4ml/s，0.1mmol/kg，后加注20ml生理盐水，扫描时不用憋气。5分钟后延迟扫描。

1.4 数据及TIC分析 选取瘤灶、与对照组志愿者子宫肌肌层与子宫肌瘤作为感兴趣区（regions of interest, ROI），ROI的大小介于2～6mm2，ROI内信号要求均匀，不能有坏死、囊变或血管成份。每个ROI分别测出30s、60s、120s、150s时的信号强度值，分别计算出各时相强化率（E）。E=（SIend-SIpre）×100%/SIpre，单位为%，SIend、SIpre分别为增强后及增强前的信号强度，利用工作站软件得出各感兴趣区的TIC，并加以对比分析。

1.5 TIC分型 参考单军等[1]提出的增强TIC及本组病例的TIC的特点将注射造影剂后30s定为增强早期，60s定为增强中期，90～150s为增强晚期，并分为5型：Ⅰ型为早期强化率（E）＜60%，峰值在55s左右，呈轻微上升-缓慢上升-水平持续强化型；Ⅱ型为早期E＜60%，峰值在55s左右，呈轻微上升-持续缓慢上升型；Ⅲ型为早期E价于60%～100%间，峰值在60s后，呈缓慢上升-中度上升-缓慢上升或水平持续型；Ⅳ型为早期E＞100%，峰值介于20～30s之间，呈缓慢上升-急速上升-缓慢上升或下隆或持续型，增强晚期变化多。

1.6 子宫内膜癌Ⅰ～Ⅱ期MRI分期 按FIGO的标准，两名有5年工作经验的MRI医生分析图像，对子宫内膜癌进行分期。Ⅰa为内膜下结合带或子宫内膜下强化带完整、连续；Ⅰb为内膜下结合带或子宫内膜下强化带不连续，肌层内有肿瘤信号，肿瘤外缘到子宫浆膜层的最小距离／子宫肌层总厚度的比值＞50%；Ⅰc期为肿瘤外缘到子宫浆膜层的最小距离／子宫肌层总厚度的比值＜50%[2]。Ⅱa期为肿瘤信号延伸至子宫颈及宫颈内口，基质环低信号完整，Ⅱb期为低信号基质破坏不连续。

1.7 统计学分析 所有数据统一表达为均值±标准差。用SPSS19.0做统计学分析，用student-t检验分析各时相强化率的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

图片1-5为同一子宫内膜癌患者。图1为T1WI，宫内膜癌病灶与肌层呈等信号；图2为同层面T2WI抑脂序列，病灶呈稍高信号占位，与邻近的肌层分界不清；图3为轴位延迟期图像，图4为矢状位增强晚期（150s）像，病灶与子宫肌层对比度高，分界明显，病灶呈相对低信号，前壁病灶范围大于肌层的1/2，为Ⅱc期；图5为前壁病灶TIC图，为Ⅰ型图，早期强化率（E）＜60%，呈轻微上升-缓慢上升-水平持续强化型；图6为另一子宫内膜癌灶的TIC图，为Ⅱ型图，早期强化率（E）＜60%，呈轻微上升-持续缓慢上升型；图7-9为同一49岁女志愿者，图7为子宫肌层矢状位DCE-MRI（60s）图，图8、9分别为前后壁TIC图，TIC呈Ⅲ型，早期E价于60%～100%间，呈缓慢上升-中速上升-缓慢上升或水平持续型；图10,11为同一子宫肌瘤患者，图10为矢状位DCE-MRI(45s)图片，肌瘤相对肌层明显强化，对比明显，分界清晰，图11为TIC图，呈Ⅳ型是，早期E＞100%，峰值在28s左右，呈缓慢上升-急速上升-缓慢上升-水平持续型。

2.1 子宫内膜癌的DCE-MRI特点 17例子宫内膜癌T1WI序列信号与肌层呈等信号（图1），T2WI抑脂序列呈等或稍高信号，与邻近的肌层分界不清（图2）；DCE-MRI的增强早期，17例子宫内膜癌呈轻度强化，与正常子宫肌层强化率的差异无统计学意义（P＞0.05）(表1)，与子宫肌瘤强化率的差异有统计学意义（P＜0.05）（表2），此时子宫内膜癌与周围组织对比差，边界显示不清。增强中期强化率较早期增大，15例子宫内膜癌呈中度强化，2例仍呈轻度强化，与对照组差异均有统计学意义；晚期子宫内膜癌强化率14例呈持续水平强化，3例呈轻度上升，与对照组均有差异（P＜0.05）（表1）。子宫内膜癌与正常肌层组对比度在晚期的120～150s及延迟期最佳（图3、4），此时两者有较高的对比度，分界明显。17例子宫内膜癌，其中15例TIC呈Ⅰ型（图5），2例TIC呈Ⅱ型（图6）。

2.2 正常子宫肌层与子宫肌瘤的DCE-MRI特点 8例正常子宫肌层（图7），增强早期呈中度强化，中期均为进一步强化，晚期6例呈持续水平明显强化，2例呈缓慢上升强化，TIC呈Ⅲ型（图8、9）。4例子宫肌瘤，增强早期均呈明显强化（图10），中期缓慢上升强化，晚期3例均呈缓慢下降，1例仍呈水平持续强化，延迟5分钟子宫肌瘤强化率有下降但仍呈明显强化。在增强早期至增强晚期子宫内膜癌与子宫肌瘤强化率存在显著性差异（P＜0.05）（表2），在增强早期的末段（30s）最明显；其TIC主要呈Ⅳ型（图11）。

3 讨 论

3.1 DCE-MRI的原理 DCE-MRI原理是用高压注射器经静脉注入顺磁性造影剂，同时用超快速成像序列进行扫描，能对某一层面进行多时相连续扫描，从而对早期血流动力学变化进行成像，其TIC模式及参数能部分反映组织生物学特征，能为毛细血管血供容量、通透性、造影剂弥散率提供重要的信息。其信号强度的改变与局部组织毛细血管血供容量、通透性及造影剂弥散率成正比，因此不同病理组织有不同的信号强度变化，前者影响早期强化特点，即灌注情况，后两者与后期强化相关。DCE-MRI最早被应用在乳腺癌的诊断上，现在亦广泛被应用乳腺病变的诊断上[3-4]。亦应用在许多肿块的良恶性鉴别上[5]。选择不同的ROI，经工作站后处理便可得出TIC，便可定量析ROI的血流动力学变化。增强早期约50%造影剂通过毛细血管进入组织间隙，组织毛细血管容量高，其血流灌注越高，致使组织间隙积累较多的造影剂[6]，其TIC的早期峰值曲线斜率（强化速率）越大，反之早期峰值曲线斜率（强化速率）越小。毛细血管的通透性越大、组织对造影剂弥散率越高，中后期就能持续水平强化或缓慢上升强化，TIC表现为增强中晚期曲线段水平或缓慢上升，反之中晚期曲线段降低。

3.2 子宫内膜癌DCE-MRI时相及ROI的选择

3.2.1 时间段选择：现时临床上子宫内膜癌术前判断其范围及分期多采用MRI多期增强扫描来确定，但目前多期增强扫描的时相尚不统一。Sala等[7]提出以25s为早期，25～60s为中期，60～120s为晚期，4分钟为延迟期，本研究参照袁晓春[8]提出的子宫内膜癌多期增强及本组病例的TIC特点，将0～30s定为增强早期，30～60s定为增强中期，60～150s定为增强晚期，5分钟为延迟期。当平扫怀疑子宫内膜癌时，行DCE-MRI，矢状位多层无间隔连续扫描20个时相，总时间150s，每相时10层，约7.5s，范围包括整个子宫，整套程序可以研究子宫肿瘤病变的血供特点。

3.2.2 ROI的选择：本研究选择子宫内膜癌病例组、正常子宫肌层组与子宫体部子宫肌瘤作为对照组，由于部分病例病灶范围大，周围子宫肌层明显受压萎缩、水肿，或肿瘤侵犯绝大部分子宫肌层，邻近的子宫肌层不宜作为对照组的ROI，所以选择正常志愿者的子宫肌层作为对照组。选择不同的ROI直接影响TIC的形态，ROI不能选择囊变、变性、坏死区域，选择明显均匀强化的部分，且ROI的范围应足够大，得出的TIC曲线可靠性高。根据0～150s内TIC走势形态，将TIC分为4种类型。

3.3 子宫内膜癌DCE-MRI的特点 子宫内膜癌在增强早期呈轻度强化，与正常子宫肌层强化率的差异无统计学意义（P＞0.05），与子宫肌瘤强化率的差异有显著统计学意义（P＜0.05），即子宫内膜癌与正常组子宫肌层对比度差，分界观察不清，但子宫肌瘤在增强早期呈明显强化，与肌层分界清晰。在增强中期，子宫内膜癌强化率开始增大，但小于对照组正常子宫肌层强化率，并明显小于子宫肌瘤强化率，子宫内膜癌强化率与对照组均有差异（P＜0.05），说明该时相，子宫内膜癌与肌层对比度开始增大。晚期子宫内膜癌强化率呈持续水平强化或缓慢上升，而正常子宫肌层呈持续水平明显强化或缓慢上升强化，子宫肌瘤呈缓慢下降或呈水平持续强化，与对照组均有显著差异（P＜0.05）。通过对本组病例观察分析，子宫内膜癌与正常肌层差异在增强晚期后期最大（120～150s），对分期的价值大，可为多期增强MRI提供扫描时相选择提供参考；与子宫肌瘤组差异在增强早期末段（30s）最大，可作为鉴别诊断有力的证据。

本组病例显示子宫内膜癌增强早期呈轻度强化，表明期血流灌注低；中期强化率增大，晚期呈持续强化或缓慢上升，表明其渗透性增高；TIC主要表现为Ⅰ型15例，Ⅱ型2例，两者主要表现为早期缓慢上升，幅度低，晚期主要为持续强化，少数表现为缓慢上升，延迟5分钟子宫内膜癌相对肌层仍呈明显低信号，边界钩画清晰，但对比最佳时间为增强晚期的（120～150s）时间段，对子宫内膜癌检出及分期贡献最大。本组病例DCE-MRI时间为2.5分钟，2.5～5分钟时间段的动态增强特点有等进一步研究。

本组8例正常子宫肌层的TIC呈Ⅲ型，增强早期呈中度强化，中期均为进一步强化，强化率中等，晚期主要为持续高强化，少数呈缓慢上升。4例子宫肌瘤的TIC呈Ⅳ型，增强早期均呈明显强化，中期缓慢上升强化，晚期主要呈缓慢下降，少数仍呈水平持续强化。对照组的TIC与子宫内膜癌的均不同，有组于子宫内膜癌的定性及血流动力学分析。但对照组的数量少，可能还有其它类型的TIC，有等增加对照组的数量进一步研究。

3.4 子宫内膜癌DCE-MRI的临床意义 目前国内子宫病变的MRI增强扫描多为常规多期扫描，矢状位多为扫早期和延迟期，不能反映子宫内膜癌的早期连续的血流动力学变化，增强中期，能显示粘膜下强化带及低信号的结合带，有助于Ⅰa与Ⅰb期的鉴别，本组病例研究显示，子宫内膜癌为（120～150s），相比其它序列或时相，该序列此时相子宫内膜癌与肌层的强化差别最大，与Sala等[9]报道的Ⅰb与Ⅰc期鉴别的最佳时间窗为强化后120～180s的相符。对肿瘤周肌层因受压水肿、年老肌层萎缩、合并子宫腺肌症、子宫肌瘤的影响，均有助于鉴别诊断、临床分期，不同程度地提高准确率[10]，为进一步制定的治疗方案提供重要的参考信息。Sala等[11]报道DCE-MRI能发现常规T2WI不能发现的Ⅰa期（结合带完整）的子宫内膜癌。本研究的部分绝经患者，Ⅰa与Ⅰb期的分期有误，原因为其T2WI序列未能显示低信号结合带，或增强早期的粘膜下强化带不明显。DCE-MRI还可以对中晚期子宫内膜癌的放化疗后强化程度进行准确的量化对比，以评估其疗效[11]。

总之，DCE-MRI是一种对子宫内膜癌的诊断、鉴别诊断和分期非常有用的方法，对怀疑或确诊子宫内膜癌的患者很有必要进行DCEMRI检查。

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