磁共振不同成像序列检查子宫内膜癌的比较

首都医科大学附属复兴医院磁共振室 (北京 100038)

李海梅 何悦明 丁宝枝 桑春玉 王新莲

子宫内膜癌（endometrial carcinoma ,EC）是女性生殖系统最常见的三大肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，多见于老年妇女，近年来发病率在世界范围内有上升趋势，仅次于宫颈癌，而5年生存率却逐年下降[1]。治疗前对病变的准确诊断有助于临床选择合理的治疗方案及评估预后。MRI作为一种无创伤且有极高软组织分辨率的检查方法，在子宫内膜癌的诊断、选择治疗方案、判断疗效、评价预后等方面起着重要的作用，但MRI检查序列多，检查时间长，患者常不易接受。为了能充分发挥MRI设备的优势，本研究旨在探讨MRI检查各序列在子宫内膜癌诊断中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2010年1月至2013年7月期间在我院临床手术病理证实的子宫内膜癌的患者30例，其中内膜样腺癌8例，内膜样腺癌鳞状分化4例，低分化乳头状腺癌3例，非角化型鳞状细胞癌5例，复杂性非典型增生灶性癌变3例，复杂性非典型增生伴分泌反应2例，浆液乳头状腺癌5例，所有患者术前两周内在我科行MRI平扫与增强检查，其MRI图像均质量满意、达到诊断标准。本研究患者年龄为40～80岁．平均56岁，30例中绝经后妇女28例，子宫内膜癌患者的临床表现多为绝经后出现无明显诱因阴道不规则出血．伴或不伴阴道分泌物增多。本研究中有2例患者未绝经，临床表现为月经增多伴淋漓不尽。

1.2 检查技术 扫描设备采用GE 1.5T超导磁共振扫描仪(GE Signa Infinity 1.5T Echospeed Plus)，8通道相控阵腹部线圈。患者采用仰卧位，脚先进方式，双手竖于头顶。扫描中心线对准肚脐平面与耻骨联线的中线的二分之一，上缘要包括脐部，下缘要包括耻骨联合下缘。一般不需特殊准备，要保持膀胱适度充盈，需除去携带的所有金属物品，有心脏起搏器者禁忌MRI检查。检查过程中，患者应保持体位不动，均匀呼吸。常规三平面定位，行横轴位T1 WI、T2WI-fs平扫、DWI；矢状位、冠状位T2WI-fs和动态增强扫描，成像参数见表1。3D-LAVA序列动态增强扫描序列是一种比较快速的三维容积Tl加权的脂肪抑制成像技术。对比剂用GD—DTPA，剂量为0.2mmol／kg体重，用高压注射器经手背静脉注入，注射速度2.0ml／s，之后以同样速度静脉注入20 ml生理盐水冲洗导管内残留的对比剂。注射完毕后的18秒之内进行第一次（动脉期）扫描，重复2次扫描（门脉期），5～6分钟后应用LAVA序列进行延迟期的扫描。

表1 子宫内膜癌 MRI扫描不同序列成像参数

表2 不同序列对病变检出的比较

表3 30例子宫内膜癌MRI诊断与手术病理结果对照

1.3 图像处理、分析及判断标准 扫描结束后．所有图像自行传输至GE后处理工作站(ADW4.2)。经functool软件处理及分析。所有患者的术前资料均由2名有经验的高年资影像诊断医师行双盲分析。手动寻找病灶最大、增强最显著的部分为感兴趣区，测量兴趣区病灶的大小，观察病灶增强方式、形态特征。在扩散加权图像上测量病变区的表观弥散系数(ADC)值,以横断面为主要测定平面，选定病灶最大径线层面，将圆形或卵圆形ROI置于病灶范围内，且尽量大。经工作站软件计算产生ADC图，并得出病灶的ADC值。ADC值的测定仍由以上2名高年资医师分别独立测得，并取其平均值代表病变组的ADC值。对各序列图像质量、病变的检出以及病灶特征进行比较。

MRI子宫内膜癌的诊断标准：ⅠA期为子宫内膜正常或增厚（绝经前内膜厚度超过10mm，绝经后内膜厚度超过5mm），出现局灶性或弥漫性异常信号，结合带和（或）子宫内膜下强化带完整、光滑；ⅠB期为结合带中断破坏或强化后肌层内表面欠光整，且肿瘤内信号延伸至肌层≤50%（以肿瘤外缘至浆膜层的最小距离/正常子宫肌层厚度的比值）；ⅠC期为结合带和（或）内膜下强化带全层中断，肿瘤信号延伸至肌层≥50%。Ⅱ期为宫颈管及子宫内口受肿瘤信号累及，宫颈基质环受破坏[8-9]。

2 结 果

2.1 不同扫描序列图像质量 30例患者，图像清晰，对比度好，均能满足诊断要求。T2WI-fs 、T1WI 、DWI为MRI诊断的常规序列，但不同的序列对解剖结构的显示能力不同，主要是由于T2WI-fs序列对子宫内膜高信号显示非常清楚，子宫各层分辨也很清晰。在T1WI上，子宫内膜呈低信号，且子宫各层分辨不清，导致T1WI序列对子宫各层的显示不理想。DWI序列，图像信噪比稍差，但是能很好的发现高信号的病灶。3D-LAVA序列动态增强扫描，全部扫描成功，脂肪抑制均匀，病灶的大小和形态特征以及增强方式得到很好的显示。

2.2 不同扫描序列对病变的检出 回顾分析30例患者的MRI图像，不同扫描序列的图像对病变的检出情况进行比较(表2)。T1WI和T2WI-FS对病变的检出低于DWI和3D-LAVA动态增强扫描序列对病变的检出，动态增强扫描序列100%的检出病变。

2.3 不同扫描序列所示病变特征 平扫T1WI序列显示子宫体积明显增大，多为等或低信号，多数病变不能显示边缘与内部结构特征(图6) ，但对具有特征性的病灶，如出血则呈明显高信号（图1）。T2WI-FS序列显示子宫体积明显增大，高信号的内膜明显增厚或厚薄不均，结合带和肌层也可以显示，宫腔内的结节在T2WI-FS像显示为不均匀异常信号影，囊性病灶呈高信号，边界较清楚(图2,7)。DWI大多数病变表现为高信号，恶性病变有更高的信号强度，DWI信号强度越高，ADC值越低（图3,4,8,9）。动态增强3D-LAVA序列，能很好的显示病变的形态、边缘、大小、病灶浸润，并能通过其特征对病变做出准确诊断（图5,10）

2.4 子宫内膜癌的磁共振（MRI）诊断与手术病理结果对照30例子宫内膜癌患者术后病理结果证实Ⅰ期23例，Ⅱ期7例，MRI显示8例Ⅰc中有1例病理诊断为Ⅰb，Ⅱ期7例中有一例病理诊断为Ⅰc，30例内膜癌病例中MRI诊断28例，诊断准确率93%（28/30）。MRI可作为临床诊断子宫内膜癌的必要检查方法。

3 讨 论

子宫内膜癌又称子宫体癌，是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势[3,4]。子宫内膜癌患者的预后与分期、病理类型及组织学分类关系紧密，且对不同分期的子宫内膜癌采用的治疗方式不同[5]，故术前准确分期对选择治疗方案和评估预后至关重要。MRI具有多方位、多角度、多序列扫描、组织分辨力高及软组织对比度好等优点，可清晰显示盆腔及子宫的解剖结构，准确定位肿瘤范围及其对周围组织的浸润。MRI对诊断和评估子宫内膜癌具有重要价 值。MRI诊断子宫内膜癌时，主要观察内容包括子宫内膜厚度、子宫结合带的完整性和连续性、肿瘤浸润的深度和范围以及淋巴结转移情况等。子宫内膜厚度在绝经前超过10mm、绝经后超过4 mm均为异常。子宫内膜厚度＜4 mm时基本可以排除子宫内膜癌，但厚度为4～5mm时仍存在1%～4%的漏诊率[6]。

3.1 不同扫描序列的图像特点及在诊断中的应用

3.1.1 T1WI、T2WI像：正常子宫各层在MRI上呈环带状，其在T1WI上较难区分；在T2WI-fs上，子宫内膜呈高信号，结合带呈低信号，子宫肌层呈等信号，各层结构的分界及层次显示清晰[3]。子宫内膜癌在T1WI像多表现为低信号，偶尔也可因子宫内有出血而部分呈高信号，T1WI除显示宫体增大外，不易直接发现病变。在矢状T2WI-fs像，子宫体积增大，宫腔扩大，子宫内膜的高信号明显增厚,12～24mm不等，有时形态不规整，宫腔内软组织肿块呈不均匀信号，T2WI显示结合带的完整性是评估肌层侵犯的重要标志。当肿瘤局限于子宫内膜时，T2W1低信号的结合带完整；若结合带中断或被肿瘤跨越，并在肌层内出现异常信号，则提示肿瘤已侵犯肌层。结合带在绝经前患者显示比例较高，而绝经后患者常显示不清，影响MRI对肌层侵犯的评价[6]，肌层的浸润深度和范围也可以直观的显示，对突显病变起重要作用,本组病例中93%的病灶在T2WI-FS序列上得以显示，对具有特征表现的病灶如囊肿、肿瘤坏死、囊变等，表现为明显的高信号，边界清晰，对诊断有一定的重要作用。

3.1.2 扩散加权成像(DWI)扩散加权成像(DWI)：是目前唯一能观察活体分子微观运动的成像方法，它从分子水平反映人体组织空间组成的信息和病理、生理状态下各组织成分水分子功能变化，能检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。大多数病灶在DWI图像上表现为高信号和ADC值的降低，恶性病灶较良性病灶有更高的信号强度，通过测量ADC值增加诊断的信心，提高诊断的正确率。本组30例，DWI检出28例，检出率为93%，明显高于T1WI和T2WI（83%和86%）。ADC值测量显示，恶性病变ADC值为0.00056～0.00085mm2/s之间，与文献报道接近。在扫描时间仅增加几十秒的情况下，提供了更多的诊断信息，在子宫内膜癌检查中应作为必不可少的序列。

3.1.3 LAVA扫描序列是一种比较快速的对子宫内膜癌具有很高诊断价值的三维容积Tl加权的脂肪抑制成像技术，采用了K空间填充及脂肪抑制的全新技术，能够保证核磁增强动态扫描实施的顺利性，既能够使各个时相的数据采集时间得到有效的控制，又能比较完美的捕捉动脉在早期、晚期及门静脉期、延迟期各个时期时相强化演变特点及强化特点。在动态增强图像中，由于子宫内膜、结合带及子宫肌层在供血血管数量上存在差异，结合带和子宫肌层的强化程度高于子宫内膜，在其衬托下，子宫内膜显示更清晰，测得的厚度相对更加准确。3D-LAVA序列中子宫内膜下强化带或强化肌层内表面不规整、部分或完全中断，判断肿瘤浸润深度较常规MRI为佳，对Ia期和工b期的诊断正确率较高[7]。因此，MRI动态增强扫描技术是子宫内膜癌检查中非常重要的序列，对病变的检出、定性起决定性的作用。

3.2 磁共振（MRI）扫描序列对子宫内膜癌检查的优化 由于子宫内膜癌磁共振（MRI）检查，扫描序列多，扫描时间长，患者不易接受，应尽量减少不必要的序列，缩短扫描时间[10、11]。首先TIWI、T2WI-FS应列为子宫MRI检查的常规序列，DWI序列扫描时间短，对病变检出敏感性高，通过测量ADC值，对鉴别良、恶性病变起着不可缺少的作用，3D-LAVA动态增强扫描对病变的检出、定性起着决定性的作用。对子宫内膜癌的诊断，在患者状态允许的情况下以上4个序列必不可少，患者如有不适，前三个序列必须进行。才能对子宫内膜病变准确的显示，做出明确的诊断，对治疗方法的选择及预后进行合理的评估。

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