温肾蠲痹汤治疗活动期强直性脊柱炎

温天燕，王英杰通信作者：王英杰，电话－35904587，电子信箱－343596639＠qq.com，丘文静（.深圳市龙岗中心医院中医科，广东深圳586；.深圳市龙岗区人民医院中西医结合科，广东深圳587）

温肾蠲痹汤治疗活动期强直性脊柱炎

温天燕1，王英杰1*通信作者：王英杰，电话－13590415187，电子信箱－343596639＠qq.com，丘文静2
（1.深圳市龙岗中心医院中医科，广东深圳518116；2.深圳市龙岗区人民医院中西医结合科，广东深圳518172）

目的 观察温肾蠲痹汤治疗活动期强直性脊柱炎的临床疗效及机制。方法 将50例患者，随机分为中药治疗组和西药对照组，各25例，2组疗程均为24周，观察2组治疗前后腰背痛（分）、中医证候评分、巴氏AS疾病活动性指数（BASDAI）、巴氏AS功能指数（BASFI）、枕墙距、扩胸距、指距地、Schober及TNF-α、ESR、CRP等指标的改善情况。结果 2组 BASDAI、BASFI、腰痛、中医证候评分、枕墙距、扩胸距、指距地、Schober及TNF-α、ESR、CRP等指标较治疗前均有改善（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。结论 温肾蠲痹汤治疗活动期强直性脊柱炎能改善腰痛等症状及增加关节活动功能，其作用机制可能与改善炎性细胞因子TNF-α的水平有关。

强直性脊柱炎；温肾蠲痹汤；TNF-α；ESR；CRP

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是临床中较常见的一种慢性进展性风湿性疾病。在我国因患强直性脊柱炎治疗费用及劳动力丧失导致的经济损失巨大。强直性脊柱炎的病因及发病机制目前尚不完全清楚，可能与遗传、自身免疫功能紊乱等多种因素相关，其中与遗传关系尤为密切。笔者临床采用温肾蠲痹汤治疗强直性脊柱炎患者，并与西药对照，取得满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年7月—2014年12月就诊于深圳市龙岗中心医院风湿专科门诊的符合纳入标准的强直性脊柱炎患者50例。入选病例按随机法分为治疗组和对照组，各25例。治疗组男22例，女3例；年龄16～40岁，平均（29±5.1）岁；病程最短5月，最长18年，中位数5年。对照组男23例，女2例；年龄15～39岁，平均（30±6.0）岁；病程最短4月，最长20年，中位数6.1年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照美国风湿病学会（ACR）1984年修订的纽约标准［1］，患者愿意并签署知情同意书，排除合并心、脑、肾等原发性疾病者；晚期关节严重畸形者；年龄＞40岁或＜15岁者；妊娠或哺乳期患者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计分析，治疗前后腰背痛指数、中医证候评分、BASDAI、BASFI、炎性细胞因子等指标比较采用前后对比的 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 治疗方法

2.1 治疗组 温肾蠲痹汤（乌头汤合防己黄芪汤加减）（广东一方提供的免煎颗粒剂）。处方：川乌3 g×2包，草乌3 g×2包，麻黄5 g×1包，白芍10 g×3包，薏苡仁15 g×2包，川芎6 g×5包，黄芪10 g×3包，桂枝6 g×2包，白术10 g×1包，防风10 g×1包，防己10 g×1包，骨碎补10 g×1包，巴戟天10 g×1包，补骨脂10 g×1包，白芥子10 g×1包，怀牛膝10 g×1包，木瓜10 g×1包，乌梢蛇10 g×1包，露蜂房10 g×1包，全蝎3 g×1包，蜈蚣2 g×1包，甘草 3 g×3包。煎服方法：1剂/d，加开水500mL，250mL/次，分2次服，早晚餐后服用。

2.2 对照组 1）非甾体类抗炎药：塞来昔布胶囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC生产，规格：0.2 g/粒，批号：国药准字J20120063），口服，1次/d，0.2 g饭后服。2）甲氨喋呤（上海信谊药厂有限公司生产，规格：2.5mg/片，批号：国药准字H31020644），口服，每周1次，剂量从5mg开始，每周增加2.5 mg，一般剂量7.5～15mg，维持剂量2.5～7.5 mg。3）柳氮磺胺吡啶片（上海信谊药厂有限公司生产，规格：0.25 g/片，批号：国药准字H31020557），口服，开始0.25 g/次，2次/d。每周增加日剂量0.25 g至每次1.0 g，2次/d。2组疗程均为24周。

2.3 观察项目 腰背痛（分），中医证候评分，巴氏AS疾病活动性指数（BASDAI），巴氏 AS功能指数（BASFI），枕墙距，扩胸距，指距地，Schober，TNF-α、ESR、CRP。

3 结果

3.1 2组治疗前后腰痛、中医证候、BASDAI、BASFI评分、枕墙距、扩胸距、指距地、Schober等指标改善情况 见表1。

3.2 2组治疗前后TNF-α、ESR、CRP变化情况 见表2。

表1 2组治疗前后腰背痛、中医证候评分、BASDAI、BASFI等指标变化情况（±s，n＝25）

表1 2组治疗前后腰背痛、中医证候评分、BASDAI、BASFI等指标变化情况（±s，n＝25）

注：与治疗前比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 腰背痛指数/分中医证候评分/分BASDAI/分 BASFI/分 枕墙距/cm 扩胸距/cm 指距地/cm Schober/分治疗组 治疗前7.02±0.39 29.21±0.78 4.90±1.51 4.00±1.29 1.56±1.80 3.59±0.90 18.10±11.10 3.75±1.01治疗后 2.98±0.35＃△ 10.32±0.69 1.35±1.70＃△ 1.10±1.19＃△ 1.12±1.73＃＃ 3.99±0.87△＃＃10.20±10.02 5.20±0.98＃＃对照组 治疗前7.10±0.28 29.41±0.98 5.90±1.21 4.34±1.80 1.49±1.50 3.61±0.81 17.59±11.23 3.68±1.10治疗后 3.39±0.13＃＃ 15.81±0.69＃＃3.53±1.46＃＃ 2.30±1.79＃＃ 1.32±1.63＃＃ 3.74±0.79＃＃ 12.20±10.90 3.75±0.99＃＃

表2 2组治疗前后TNF-α、ESR、CRP变化情况（±s，n＝25）

表2 2组治疗前后TNF-α、ESR、CRP变化情况（±s，n＝25）

注：与治疗前比较，＃P＜0.01，＃＃P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 TNF-αESR CRP治疗组 治疗前 69.52±5.36 35.57±25.96 52.00±20.29治疗后 26.30±4.24＃△ 5.04±20.51＃△ 5.62±19.29＃△对照组 治疗前 70.19±5.63 35.16±28.41 51.10±20.00治疗后 29.57±4.71＃ 7.50±21.39＃6.11±18.301

2组治疗过程中个别患者出现胃纳减退症状，予香砂养胃丸口服后症状缓解。

4 讨论

强直性脊柱炎属于中医学“痹病”范畴，古代医书对此记载甚多，如《黄帝内经·生气通天论》：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，其病因病机与先天不足、肾督亏虚及感受寒湿外邪，内外合病有关，如《诸病源候论·背偻候》：“阳气……若虚，则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令痛偻”。名老中医焦树德教授总结前人论述并结合数十载临床经验，认为该病病机特点为“肾虚督寒”［2］。王为兰教授认为本病以肾虚督脉瘀滞为主要病机，临床所见多种证型，病均在督脉与骨［3］。笔者认为，本病活动期病机为“督脉失温，寒邪凝滞”，治以“温阳散寒、通络止痛”，本研究是在长期治疗强直性脊柱炎基础上，结合当前中医药临床和发病机制研究成果［4-12］，创立温肾蠲痹汤，以温阳散寒止痛达到治疗本病的目的。

温肾蠲痹汤由乌头汤合防己黄芪汤加减而成，乌头汤功效散寒邪，止痹痛，是治疗痛痹的经方；防己黄芪汤有益气固表、祛湿行水之效，二者均见于《金匮要略》。方中麻黄、桂枝散寒解肌、温阳利水，通络止痛；防风质松而润，祛风之力强，为“风药之润剂”，又能胜湿止痛，二药合防风祛周身风湿水气；白芍缓急止痛，合桂枝调和营卫；川乌、草乌散寒止痛，其效力捷；黄芪固表守中，防邪内入，合白术、甘草健脾利水，顾护中焦；防己利水除湿，止痹痛；薏苡仁利水消肿，渗湿健脾，除痹；牛膝活血通络，利水下行；木瓜祛风除湿，活络舒经；白芥子祛痰通络；骨碎补、巴戟天、补骨脂合用温肾祛湿以补先天；川芎活血行气，祛风止痛；乌梢蛇、露蜂房、全蝎、蜈蚣等虫药并用，加强川芎通经活络，祛风除湿之力。诸药合用切合“督脉失温，寒邪凝滞”的基本病因病机特点，故效果显著。经治疗后患者腰背痛指数明显降低，中医症状积分明显减少，BASFI、BASDAI明显好转，患者指地距、枕墙距、Schober、扩胸距、指距地、ESR、CRP均较治疗前明显改善，说明温肾蠲痹汤能改善强直性脊柱炎患者的腰背痛等临床症状，扩大脊柱功能活动度，从而进一步改善患者的生活质量。

研究发现，在强直性脊柱炎的发病机制中细胞因子TNF-α发挥重要作用［13］，在动物模型和人组织样本中，过度表达TNF-α转基因鼠可产生类似于人类强直性脊柱炎中轴病变与肌腱端病变。同时强直性脊柱炎患者外周血TNF-α水平明显高于其他非炎性腰背痛患者及健康对照者，患者骶髂关节炎症部位存在大量能表达TNF-α的T细胞和巨噬细胞，而骶髂关节活检组织中也发现大量TNF-αmRNA和蛋白的表达［14］。TNF-α在强直性脊柱炎病情发生、进展中发挥着重要的作用，靶向治疗的生物制剂主要针对TNF-α发挥作用，取得了明显的临床疗效。生物制剂虽能有效控制症状，但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响尚不明确，且费用非常昂贵，患者负担沉重，难以国内广泛推广。通过研究发现，温肾蠲痹汤除了可以降低ESR、CRP等活动期炎性指标之外，亦可降低细胞因子TNF-α水平，这也可能是温肾蠲痹汤有效改善患者症状、增加关节活动度的作用机制。

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Warm ing kidney and reducing pain prescription's curative effect and mechanism in treatment of ankylosing spondylitis

WEN Tianyan1，WANG Yingjie1*，QIUWenjing2
（1.Department of TCM，Shenzhen Longgang Center Hospital，Shenzhen 518116，Guangdong Province，China；
2.Department of Integrated Chinese and Western Medicine，Shenzhen Longgang District People's Hospital，Shenzhen 518172，Guangdong Province，China）

Objective To investigate the warming kidney and reducing pain prescription for activity in improving clinical symptoms in patientswith ankylosing spondylitis.Methods The 50 patientswith clinical diagnosis of ankylosing spondylitis，random divided into Chinesemedicine treatment group and westernmedicine control group.Two groups treatment for 24 weeks，observe the two groups before and after the treatment of low back pain before and after the treatment（points），TCM symptom score，BASDAI，BASFI，pillow wall distance，distance，refers to the distance，chestexpansion Schober，pet-name ruby TNF alpha，ESR and CRP and other indicators of change.Results Two groups in the BASDAI，BASFI，lumbago，TCM syndrome score，pillow wall distance，distance，chest expansion refers to the distance，the Schober and TNF alpha before the treatment，the ESR and CRP index were improved（P＜0.05），and the treatment group is better than that of control group （P＜0.05）.Conclusion The warming kidney and reducing pain prescription in active treatment of ankylosing spondylitis can improve the low back pain and other symptoms and increase the jointactivity function，and can significantly improve and AS there is a close relationship between disease progression of inflammatory cytokine TNF alpha level，it could also be the warming kidney and reducing pain prescription's themechanism of action in active treatment of ankylosing spondylitis.

ankylosing spondylitis；warming kidney and reducing pain prescription；TNF-α；ESR；CRP

book=377,ebook=163

R289.5

A

2095－6258（2015）02－0377－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.054

2014－12－26）

深圳市龙岗区科技计划医疗卫生项目（YS2013129）。

温天燕（1964－），男，主任医师，主要从事中医风湿病研究。