从骗保个案探讨医疗机构如何加强异地就医管理

宋颖，吴易欣，施祖东

北京大学口腔医院，北京100081

从骗保个案探讨医疗机构如何加强异地就医管理

宋颖，吴易欣，施祖东

北京大学口腔医院，北京100081

异地就医是一种长期存在的社会现象。加强异地就医管理、严防欺诈骗保行为不仅是国家的政策要求，也是医疗机构医保管理部门日常重点工作。该文从一起异地就医骗保个案入手，试图从骗保的动机、诱因和法律责任三个方面对案例进行分析，介绍了医疗机构加强异地就医管理的做法，并提出完善异地就医管理的建议，以期为相关部门提供一些启示和借鉴。

骗保；医疗机构；异地就医

异地就医是指参保人跨统筹地区就医，尤其指跨统筹地区到大城市就医[1]。随着社会经济的发展、人口流动性的增强以及居民对健康重视程度的提高，异地就医的趋势和数量不断增加[2]。人力资源和社会保障部2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》指出，“要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益”。该文从介绍一起异地就医骗保个案入手，试图从多角度进行分析，希望在加强医疗机构异地就医审核管理的基础上，提出相应建议，以期为相关部门提供一些启示和借鉴。

1 案例简介

患儿甲某，男，主因“左侧完全性唇腭裂”于2015年1～2月期间在某三级口腔专科医院住院接受治疗，发生住院费用共计0.77万元。甲某出院一周后甲某参保地卫生局来电咨询该三级医院，称该局在审核甲某监护人提交的报销申请时，发现甲某的住院费用票据信息与该院提供的信息不一致，故希望该院协助进一步核查。该院相关人员在对该局传来的甲某申报时提交的住院发票和出院诊断证明书进行核对后发现：①患方申报时提交的住院发票件与该院财务处留存的住院发票（记账联）信息不一致，②患方申报时提交的出院诊断证明书与该院病案统计科留存的诊断证明书部分信息不一致。因此，可以认定患方在进行医保申报时存在伪造和篡改申报材料的嫌疑。该院将这一信息及时反馈至该局。

表1 甲某住院发票和诊断证明书核查情况

2 案例分析

这是一起典型的通过伪造篡改住院费用票据和病历资料骗取医保基金的案例。笔者试图从骗保的动机、诱因和法律责任三个方面对案例进行分析。

2.1 经济利益驱动的骗保行为

根据医保相关规定，住院费用在起付标准和最高支付限额内的部分采取分段计算、累加支付的方法进行补偿，随着住院费用的增加，患者获得的基金补偿增加[3]。本案例中患方将住院费用由实际发生的0.77万元伪造成5.25万元，虚增了4.48万元，虚增高达581%，最直接的目的就是获取非法经济利益。目前社会上也确实存在一些专门从事伪造医疗机构费用票据、病历资料、异地就医审批表等的非法团体，个别患者或亲属存在侥幸心理，以为通过支付少许费用就可以伪造报销材料并有机会骗取大额医保基金，实则这种行为不仅违背了正常医保管理的要求，也实质性损害了患方自身的合法权利。搜狐健康栏目的一则新闻指出“挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵蚀医保资金”，“医保骗保已形成黑色产业链”，显示这种受利益驱使，铤而走险，敢于以身试法的人尚不在少数。

2.2 “先垫付、后报销”结算模式增加骗保风险

目前国家范围内跨省异地就医结算统一信息平台尚在建设中，异地就医报销通行做法是：参保人员异地就医前先向参保地经办机构申请，经参保地经办机构同意后异地就医，先全额垫付住院费用，出院后凭相关票据回参保地经办机构报销。在异地就医中，参保地经办机构无法像管理参保地就医那样建立多渠道的监督机制，无法对异地就医人员和就医地医疗机构进行实时监管，这就增加了个别异地就医人员甚至医疗机构骗取医保基金的风险[4]。本案例中患方和非法机构正是利用这一缺陷，在出院后回参保地报销的过程中患方伪造住院发票和病历资料进行报销，尽管通过实际审核可以发现类似的骗保行为，但如何将“事后管理”转为“事中管理”、“事前管理”仍是异地就医中待解决的问题。

2.3 骗保需要承担的法律责任

骗保的发生，不仅体现出患方的诚信缺失，也体现出他们对医保相关法律法规不了解。近年来国家加大了对骗保行为的打击力度，2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第八十八条指出“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”，第九十四条指出“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”；2014年4月24日全国人民代表大会常务委员会《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》指出“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。

3 加强医保异地就医管理

在异地就医监管尚不到位的情况下，落实管理责任、做好服务，尤其是加强医疗机构和医保经办机构的信息共享和沟通，是保障医保基金安全、减少骗保行为的重要手段。结合北京市医保相关管理办法，笔者试图对医疗机构强化医保异地就医的全程管理提供思考。

3.1 加强患者身份核实

办理入院手续时，要求患者本人到院并提供身份证原件（未办理身份证的未成年人提供户口本原件），患者本人不到院者不予办理入院手续；住院处在住院信息系统中准确录入姓名、身份证号、门（急）诊诊断等基本信息，异地患者按照付费方式不同分别录为“外地医保”、“外地新农合”等性质。入院后为患者指定管床医师和责任护士，由病区护士根据入院信息建立“腕带”识别标志；患者到院内各科室实施检查治疗时，接诊科室医务人员须根据检查治疗通知单中患者信息、“腕带”标识等认真核对患者身份；医师开医嘱时，须查对患者姓名、性别、病案号等；医护人员进行各项治疗时严格执行“三查七对制度”。出院时，住院处查对患者病区、姓名、结算金额等。

3.2 规范医师诊疗和收费行为

医院设立医疗质量管理、药事管理与药物治疗学、医疗价格管理等委员会，负责指导、监督、考核医师诊疗和收费行为。按照卫生计生、药监、物价、医保相关规定，物价办公室和药剂科做好诊疗、药品、医疗服务设施目录的维护工作，确保医疗收费标准准确。在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格把握患者的入院、出院标准，要求医师根据现有的医疗资源，按照医院现行的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；充分利用患者已有的检查结果，为患者选择适宜的检查，避免不必要的重复检查；优先合理使用基本药物，规范使用抗菌药物和卫生材料；在使用自费项目时，与患者签订自费协议，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

3.3 妥善管理患者病历和费用资料

按照国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的要求，医院建立病历管理规定。医务人员须按照《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。住院期间，住院病历由所在病区统一保管。出院后，住院病历由病案统计科统一保管，病案统计科为患者提供病历复制服务。医院严禁任何部门、科室和人员随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。住院费用及明细信息在住院信息系统中保存，以姓名、病案号等为索引可以方便快捷地检索到患者费用信息。出院时，病区医师为患者开具诊断证明书，住院处提供符合财政等有关部门规定的住院发票和费用清单，财务处留存患者住院发票（记账联）。

3.4 做好异地就医人员和医保经办机构的服务工作

每年与北京市医疗保险事务管理中心签订《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，承诺“按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算”，“配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况”。医院设立医保办公室，负责异地患者的接待工作，包括提供医保政策咨询服务、解答转诊和报销流程相关问题、开具住院期间相关检查证明、审核报销材料并加盖医保专用章等。医院各部门积极配合异地医保经办机构多方面的核查工作，包括病区医护人员核查患者就医真实性，住院处、财务处核查患者住院费用是否属实，医保办公室协助核查住院费用和病历资料是否属实等；医保办公室也积极配合异地医保经办机构多形式的核查工作，包括填写异地就医转诊审批表、信息确认表等，接待经办机构来电、来函、来访，并按照要求出具书面的核查情况说明。

4 完善异地就医管理的建议

异地就医是一种长期存在的社会现象，国家层面上应在综合考虑异地就医需求、医疗机构服务提供能力、异地就医监管难点的基础上，逐步完善异地就医管理[5]。

4.1 完善异地就医政策和信息平台建设

逐步完善异地就医相关政策，加强异地就医的事前、事中、事后管理：①规范异地就医流程，包括异地安置和异地转诊流程等，引导形成合理的就医秩序；②标准化报销所需材料，包括对异地就医表格样式、报销所需病历资料统一标准，既有利于医疗机构配合异地医保经办机构进行监管，也利于异地就医人员集齐报销材料；③建立诊疗、药品、医疗服务设施的标准信息库，方便医疗机构参照标准进行收费，减少由于各地报销目录不统一而引起的医保费用拒付；④推进国家级异地就医信息平台建设，在建立异地就医费用核查功能、提高核查效率的基础上，加强跨省就医数据的采集和就医信息的互联共享，逐步推进异地就医直接结算工作。

4.2 加大异地就医政策的宣传

采取电视、广播、报纸、网络等多种形式，加大异地就医政策的宣传。在异地就医人员相对集中的医疗机构和医保经办机构，设置异地就医政策宣传栏和宣传册，同时工作人员应做好异地就医人员的服务接待工作，便于他们及时了解相关政策。宣传内容应涵盖异地就医的审批手续、异地医疗机构的选择、报销材料和流程、违规行为的处罚办法等多个方面。一方面理顺异地就医流程，减少参保人员盲目就医，减少异地就医人员因未备齐报销材料而在参保地和就医地两地周折；另一方面提高参保人员、医疗机构和医保经办机构相关工作人员的法律意识，严格遵守医保相关法律政策，规范自身行为。

4.3 加强骗保等违法违规行为的监管

落实《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国刑法》的相关规定，加强医保、卫生计生和公安等部门的相互配合，加强对于骗保等违法行为的经济处罚和刑事处罚力度。建立参保地、就医地医保经办机构和医疗机构的协作机制，做好异地就医人员的核查工作，在异地就医信息平台建设后，加强对异地就医的实时监管，充分发挥行政监督和社会监督的作用，及时发现骗保等违法违规行为。建立医保诚信管理系统，逐步完善参保人员和医务人员的诚信管理，提高责任意识，同时加强医保经办机构和医疗机构的信息共享，加大对于既往有过不良记录人员的重点监管。

[1]褚福灵.全面看待异地就医问题[J].中国医疗保险,2014(7):22.

[2]郭珉江,郭琳.流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济,2014,33(1):26-28.

[3]江颖,李登旺.新农合道德风险问题研究[J].中国医疗保险,2015(4):18-20.

[4]陈秋晓,孙亦晖,姚志刚,等.我国基本医疗保险异地就医管理探讨[J].中华医院管理,2013,29(2):81-83.

[5]程雨蒙,胡况,梅启慧.基于利益相关者理论的参保人员异地就医管理分析[J].医学与社会,2014,27(10):48-50.

Discussion About How to Strengthen Medical Institutions’Management of Remote Medical Treatment from an Insurance Fraud Case

SONG Ying，WU Yi-xin，SHI Zu-dong
Peking University School of Stomatology,Beijing 100081 China

Remote medical treatment is a long-standing social phenomenon.Strengthening the management of remote medical treatment and preventing insurance fraud behavior is not only the requirement of the national policy,but also an important daily work of medical institutions’insurance management department.Based on an insurance fraud case,this paper tries to analyze the case from three aspects,including motivation,incentives and legal liability,and introduces medical institutions’practice of remote medical treatment management.This paper also gives suggestions on improving the management,aiming to provide some enlightenment and reference for related departments.

Insurance fraud;Medical Institutions;Remote medical treatment

R19

A

1672-5654（2015）04（b）-0077-03

2015-03-05）

宋颖（1988-），女，黑龙江人，硕士，管理研究实习员，研究方向：医院管理、医疗保险。

施祖东（1978-），男，安徽人，硕士，管理助理研究员，研究方向：医疗管理、卫生法学。