预先静脉滴注硫酸镁及罗库溴铵对快速顺序插管过程的影响

梁小丽 刘天婕 张 益

快速顺序插管(rapid sequence intubation，RSI)是指通过应用强效静脉麻醉药致患者意识迅速消失，然后采用快速起效的肌松药使肌肉松弛，以完成气管插管的一项技术［1］。其可缩短麻醉诱导过程中的危险期，提供良好插管条件，减少缺氧、胃内容物反流误吸等并发症的发生率，肌松药的选择及运用是其操作成败的关键。目前临床上常用罗库溴铵取代琥珀胆碱用于快速诱导气管插管［2］。但罗库溴铵在60s 内所提供的插管条件仍然达不到琥珀胆碱的水平。研究显示，硫酸镁可显著增强非去极化肌松药的作用，并延长其作用时间［3］。同时，预先静脉滴注(以下简称预注)也被认为可加快非去极化肌松药的起效［4］。因此，本研究结合以上两种方法，通过预注硫酸镁及小剂量罗库溴铵，观察其对快速顺序插管过程的影响，探讨其运用于辅助快速诱导插管的可行性，为临床实践提供参考。

对象与方法

1.对象:选择笔者医院择期行全身麻醉手术患者84 例，ASAⅠ～Ⅱ级，患者年龄18 ～55 岁，体重45 ～75kg。排除标准:有肝肾功能异常，神经系统疾病，妊娠及哺乳，对相关药物过敏以及术前评估有插管困难者。将患者随机分为3 组，分别为预注硫酸镁组(A 组)，预注硫酸镁+罗库溴铵组(B 组)及对照组(C 组)，每组28 例。研究的分组、准备及实施分别由3 组相互不知情的研究人员完成。

2.方法:(1)麻醉前处理:所有患者术前禁饮禁食8h，入室后常规进行生命体征监测。开放静脉通道，并给予0.03mg/kg 咪达唑仑。随后A 组和B 组以50mg/kg 硫酸镁稀释于100ml 生理盐水中行静脉注射，于15min 内注射完毕，C组注射同等剂量的生理盐水［3］。(2)肌松监测:于非连接血压袖带一侧手臂连接F-CU8 -22 -OS 型拇指加速度肌松监测仪(Datex Ohmeda 公司，芬兰)。待患者意识消失后校对4个成串刺激(train of four stimulation，TOF)，进行刺激(刺激电流60mA，频率2Hz，波宽200μs，串间间隔15s)，以拇指内收肌收缩来判断肌松效应。(3)麻醉诱导及术中处理:麻醉诱导前3min，B 组首先静脉滴注0.06mg/kg 罗库溴铵，而A 组与C组均给予等剂量的生理盐水;此后3 组均静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg 进行诱导，A组和C 组给予罗库溴铵0.6mg/kg，而B 组将0.54mg/kg 的罗库溴铵稀释至与前两者相同容量后给予。最后一次罗库溴铵给予后40s 行快速气管插管，插管后以静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼，吸入七氟醚维持。术中调节药物泵注速度及七氟醚浓度以使心率和血压维持在基础值±20%以内。

3.观察指标:(1)各组从最后一次给予罗库溴铵至T1颤搐值(%)下降至0 的时间(起效时间)以及TOF 恢复到2 的时间(阻断时间)。(2)气管插管条件评分:采用Cooper 法，具体评定标准见表1。(3)各组患者在4 个时间点的平均动脉压(MAP)以及心率(HR):入室后的基础值(T1)气管插管前(T2)，气管插管后即刻(T3)及气管插管后5min(T4)

表1 气管插管条件Cooper 评分法

结 果

1.临床资料:3 组患者的年龄，体重指数，性别比差异无统计学意义(P ＞0.05，表2)。

表2 3 组患者的一般临床资料比较(±s)

表2 3 组患者的一般临床资料比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 男性/女性 体重指数(kg/m2)C 组28 35.6 ±10.9 13/15 21.4 ±1.6 A 组 28 35.8 ±10.0 15/13 21.0 ±1.3 B 组28 36.1 ±10.1 15/13 21.1 ±1.2

2.起效时间及阻断时间:起效时间:B 组＜A 组＜C 组(P ＜0.05);而A 组与B 组阻断时间明显长于C 组(P ＜0.01)，A 组与B 组间差异无统计学意义(P ＞0.05)，详见表3。

表3 3 组患者起效时间及阻断时间比较(±s)

表3 3 组患者起效时间及阻断时间比较(±s)

与C 组比较，△P ＜0.05;与A 组比较，▲P ＜0.05

时间 C 组 A 组 B组起效时间(s) 110.9 ±13.8 102.8 ±12.9△ 87.9 ±12.7△▲阻断时间(min) 32.6 ±6.1 42.0 ±5.6△ 40.6 ±6.0△

3.3 组患者气管插管条件:各组中每级评分所含病例数及其所占比例见表4。A 组及B 组插管评分明显优于C 组(P ＜0.05);B 组评分为优的比率多于A 组，但其差异无统计学意义(P ＞0.05，图1)。

表4 3 组患者气管插管条件评分情况［n(%)］

图1 各组患者气管插管条件比较

表5 3 组患者在各时间点的MAP 和HR(±s)

表5 3 组患者在各时间点的MAP 和HR(±s)

与C 组比较，* P ＜0.01

指标 组别 T1 T2 T3 T 4 MAP C 组86.6 ±9.0 81.1 ±10.1 95.5 ±9.1 83.8 ±7.8 A 组 88.1 ±6.4 84.5 ±7.6 87.2 ±7.1* 85.3 ±7.0 B 组 88.1 ±6.8 83.1 ±6.1 87.7 ±5.9* 86.2 ±6.9 HR C 组 79.0 ±10.7 73.4 ±6.8 81.9 ±5.9 78.5 ±10.9 A 组 77.9 ±11.6 71.7 ±6.7 81.6 ±8.5 77.9 ±11.6 B 组78.7 ±10.2 70.8 ±6.6 80.6 ±6.3 78.7 ±10.2

讨 论

镁离子可在神经肌肉接头产生以下作用:①阻断突触前膜电压依赖型钙通道，从而抑制神经肌肉终板乙酰胆碱的释放;②降低突触后膜对乙酰胆碱的敏感度等机制;③当镁离子浓度较高时，还可通过影响肌膜的电阈值而直接减弱肌细胞的兴奋性［5］。通过这些机制，硫酸镁可显著地增强非去极化肌松药的作用，缩短其起效时间，并可减少肌松药的用量［6，7］。同时，由于镁离子对血管内皮钙通道的阻断以及对交感神经的抑制作用，硫酸镁还可减轻插管所引起的血流动力学波动［8］。与之相符，本研究结果显示，预注硫酸镁后罗库溴铵的起效时间与对照组相比明显缩短，作用明显，时间延长，插管条件显著改善。同时，硫酸镁也明显缓解了插管即刻的血压升高，使得诱导过程更加平稳。然而，在结果中也发现，仅预注硫酸镁对罗库溴铵的起效时间影响幅度仍然有限。

有研究显示，预注诱导剂量10%～15%的罗库溴铵即可明显加速其起效过程［9］。其机制可能是由于小剂量预注肌松药可提前占据部分受体，此时患者的神经肌肉接头的信号转导并未受影响，而剩余的肌松药只需与剩余的受体结合即可产生肌松作用，因此在临床上表现为药物起效加快［10］。该方法的作用机制与硫酸镁并不相同，由此可推测预注小剂量罗库溴铵可在硫酸镁基础上进一步加速起效。而本研究的结果也验证了下列假设，即预注硫酸镁+小剂量罗库溴铵较仅预注硫酸镁进一步缩短了其起效时间，从而使诱导的过程更加迅速。综上所述，预注硫酸镁和小剂量的罗库溴铵作为快速诱导插管的辅助方法，可使整个过程更加高效、安全，值得进一步推广。

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