CT引导下瘤内无水酒精注射联合射频消融治疗肝癌围手术期护理

杨立英 张丽萍

CT引导下瘤内无水酒精注射联合射频消融治疗肝癌围手术期护理

杨立英 张丽萍

目的 总结CT引导经皮肝穿瘤内无水酒精注射联合冷极射频消融术治疗肝癌围手术期护理经验, 针对治疗中出现的并发症, 探讨护理干预措施, 防止严重手术并发症发生。方法 回顾性总结86例经皮肝穿瘤内无水酒精注射联合射频消融术治疗肝癌术前准备、术中配合及术后护理要点。结果 本组共发生不良反应58例, 其中恶心呕吐22例, 术后发热28例, 术中右上腹剧痛2例、右肩部放射性疼痛3例、气胸2例, 肝功能减退1例。结论 充分的术前准备、规范的手术操作、对手术并发症发生原因充分的认知、治疗前采取相应预防措施及有效的护理干预, 对保障手术顺利进行、减少手术严重并发症发生有积极意义。

肝癌；无水酒精注射；射频消融；围手术期；护理

近年来影像引导下的射频消融技术在肝癌的治疗中发挥着越来越重要的作用, 因创伤小、易操作、可有效灭活肿瘤等特点, 成为继手术、肝移植后治疗肝癌的第三大重要手段［1］。2010~2014年本院介入科应用经皮肝穿瘤内无水酒精注射联合射频消融技术治疗肝癌86例, 现将护理干预体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例患者, 其中男61例, 女25例,年龄34~72岁, 行无水酒精注射+射频消融技术治疗102次,术前经B超、CT、磁共振成像(MRI)等检查符合2001年第八届肝病学术会议通过的原发性肝癌的诊断标准［2］。

1.2 方法 患者取仰卧位或俯卧位, CT引导下, 根据肿瘤位置确定穿刺点及进针方向, 局部麻醉下使用冷极射频消融针经皮穿刺肿瘤靶点后, 根据肿瘤大小先向瘤体内注入无水酒精, 然后行冷极射频消融术, 治疗结束针道射频止血, 局部腹带加压包扎, 再次CT扫描有无肝包膜下出血及气胸等并发症, 术毕送患者至病房观察治疗。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 护理沟通 无水酒精注射+射频消融技术治疗肝癌是近几开展的新技术, 大多患者及家属对此缺乏充分了解,对治疗效果缺乏信心, 普遍存在焦虑恐惧心理。护士应根据患者年龄、职业及心理状态主动向患者及家属介绍该治疗的原理、优越性、配合要点及注意事项, 使患者以积极乐观的心态接受治疗。

1.3.1.2 术前患者评估 严格掌握手术适应证, 治疗前除了要考虑肿瘤大小、数目、位置分化程度的因素外全面评价肝脏功能已十分重要, 它有助于医生选择适当的治疗手段,减少手术并发症和肝癌复发术前常规进行肝、肾、心、血常规、凝血功能监测, 对肝功较差或合并感染的患者术前进行抗炎、保肝及对症支持治疗, 使肝功能child评分达到2级, 以减少手术并发症［3］。

1.3.1.3 术前准备 术前禁食4 h, 患者术前排空膀胱, 治疗前15 min吗啡针25 mg、地西泮10 mg肌内注射预防肝区疼痛。检查仪器功能状态及准备抢救用品。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 术中常规心电监护, 氧气吸入, 严密观察患者生命体征, 注意观察患者面色及腹部情况主动询问患者感受, 发现异常及时报告医生, 在手术过程中指导患者平稳呼吸, 避免过深过快, 防止出血发生。

1.3.2.2 疼痛 如病变部位靠近膈肌, 患者会出现上腹部及右肩部持续性疼痛难以忍受。本组患者术中出现上腹部剧痛2例及右肩部放射性疼痛3例。遵医嘱给予吗啡10 mg肌内注射及镇静治疗, 监测患者生命体征, 鼓励患者说出自己的感受, 告知患者此现象为病变所致, 擦干汗液, 紧握患者手部, 给患者以心理支持和关怀。帮助患者擦干汗液, 协助患者摆好体位, 尽量使右上肢处于舒适位置, 必要时按摩患者右肩部, 鼓励患者继续完成治疗。

1.3.2.3 由于疼痛等原因刺激迷走神经可引起恶心呕吐等胃肠道反应, 本组患者发生恶心呕吐22例, 嘱患者尽量放松,呕吐时, 注意头偏向一侧, 防止误吸。观察呕吐物性质及量,及时清理呕吐物, 避免不良刺激。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 一般护理 术后卧床24 h, 进易消化饮食。注意观察穿刺点有无出血, 严密观察体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度变化。

1.3.3.2 并发症的护理

1.3.3.2.1 感染 肝脓肿是消融治疗后较常见的并发症,发生率0.14%~2.8%［3］。发生肝脓肿的重要原因是胆道系统的异常, 如存在胆系感染、肝肠吻合等, 另外糖尿病及高龄也是肝脓肿发生的危险因素。治疗后的发热多与肿瘤坏死吸收有关, 在术后第1天出现, 体温在38.5℃以下, 持续3~5 d,对症处理后体温可降至正常。若体温高于39.0℃, 发热持续不降或应考虑肝脓肿, 及时进行检查及时诊断, 给予抗生素治疗及补液治疗。

1.3.3.2.2 腹腔出血 肝癌患者凝血功能较差, 治疗前应改善患者的凝血功能, 严格掌握适应证。治疗时嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏, 穿刺时避开较大血管。观察穿刺部位有无出血及血肿。为防止穿刺部位出血, 术后卧床休息24 h, 使用腹带局部加压包扎12 h, 常规心电监测, 严密观察患者生命体征, 应重视非发热引起的心率加快, 若患者出现血压下降、心率变快、烦躁不安、腹肌紧张压痛等, 应立即报告医师处理, 遵医嘱给予吸氧、止血药物、输血等治疗。同时协助医师进行CT扫描, 确定出血部位及出血量, 如出血量较大行肝动脉栓塞术转病房继续观察治疗。

1.3.3.2.3 胸膈并发症 肿瘤位置临近膈肌的患者在穿刺路径上进行规避穿刺针尽量避免进入胸腔, 在完全无法避免时考虑建立人工胸水, 人工胸水可有效减少膈肌的损伤。术后观察患者面色变化, 询问有无胸痛、胸闷、呼吸困难, 监测患者经皮血氧饱和度, 如有异常应立即报告医生, 协助医生CT扫描确定有无气胸发生及程度。术后进行常规胸片检查, 少量胸腔积气或积液一般不需处理。对术后呼吸困难明显者应立即穿刺排气或胸腔闭式引流。

1.3.3.2.4 胆系并发症 热消融治疗后肿瘤肿胀压迫或热灼伤胆管所致临床上严重的胆系并发症并不多见, 大部分胆管损伤表现为消融部位胆道狭窄、胆管末端扩张等一般不需特殊治疗。严重者出现黄疸时, 必要时性经皮胆管穿刺置管引流术。注意患者皮肤、巩膜、大小便颜色, 观察患者有无腹痛、腹胀、腹肌紧张。检测血尿淀粉酶及肝功能变化。发生胆道梗阻置管引流期间加强患者营养支持, 加强口腔护理和皮肤护理, 保持引流管通畅, 观察引流液颜色、性质和量更换引流袋时注意无菌操作, 防止逆行感染观察引流液颜色性质和量。

1.3.3.2.5 临近脏器损伤 最常见的是结肠穿孔。对临近脏器损伤的预防一是要掌握好射频消融技术适应证, 尤其是对临近肝表面、膈顶及有上腹部手术史的病例选择合适的手术方式。消融后应对穿孔高危人群严密观察有无腹痛、发热腹膜刺激征。局限包裹穿孔可行保守治疗或择期手术修补治疗, 对游离性穿孔应采取积极的外科治疗。

2 结果

本组共发生不良反应58例, 其中恶心呕吐22例, 术后发热28例, 术中右上腹剧痛2例、右肩部放射性疼痛3例气胸2例, 肝功能减退1例。

3 小结

瘤内无水酒精注射联合射频消融治疗肝癌经大量临床实践证实是安全有效的, 但肿瘤位于肝门区、肿瘤临近膈肌及肝功能较差的患者有可能发生严重的并发症。因此充分的术前准备、规范的手术操作、对手术并发症发生原因充分的认知、治疗前采取相应预防措施及围手术期有效的护理干预对保障手术顺利进行、减少手术严重并发症发生有积极意义

［1］杨倩,周晓东.超声引导下瘤内无水酒精注射增效射频消融治疗肝癌的临床研究.第四军医大学, 2012.

［3］王宇,欧晓娟,王晓明,等.肝细胞癌射频消融术前肝脏功能评估的意义.临床肝胆病杂志, 2013, 29(8):573-575.

［3］经翔,陈敏华.热消融治疗肝癌术后严重并发症的预防及处理临床肝胆病杂志, 2013, 29(8):564-566.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.122

453000 河南省新乡市传染病医院

2014-12-24]