胆石症的诊治及手术要点论析

祝贞强 刘波

·综述·

胆石症的诊治及手术要点论析

祝贞强 刘波

本文从以下几个方面对胆石症的诊治要点进行了总结。①临床表现。具体包括腹痛、发热、黄疸、肝脏胆囊肿大、恶心、呕吐以及实验室指标。②鉴别诊断。包括与急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性肠梗阻、高位阑尾炎等的鉴别诊断要点。③手术指征。④手术治疗。包括胆囊切除术、胆囊造瘘术等。⑤非手术治疗。包括抗感染治疗、中医药治疗等。

胆石症；诊治；手术要点

胆石症的治疗临床多以解痉止痛、排石溶石及手术等疗法, 近年来应用综合诊治效果好、优点多, 适合推广。现将临床表现、鉴别、非手术要点分述如下。

1 临床表现

1.1 腹痛 患者均有不同的右上腹持续性疼痛, 或有阵发性剧痛。

1.2 发热 胆囊感染为轻度发热, 寒颤、高热, 或弛张热,是胆总管感染, 特别是肝内胆管感染的临床表现。

1.3 黄疸 可因胆管梗阻的部位不同, 黄疸程度各异。以上3点为夏科氏三联征(黄疸、发热、腹痛), 是急性胆管炎

的表现。

1.4 肝脏、胆囊肿大 结石阻塞, 胆汁潴留, 肝胆肿大, 右上腹肌紧张, 压痛阳性, 有反跳痛、叩击痛。Boas氏征：胆囊炎患者有右背部肩胛下角9～11肋骨区域有皮肤过敏现象。Murphy氏征：左手拇指置于右肋弓与腹直肌交界处, 其余4指放于肋骨上, 令患者深吸气使肝下移, 下压的拇指触及胆囊, 患者因疼痛突然屏气为阳性。

1.5 恶心、呕吐、腹痛 时常有恶心、呕吐、食欲下降、纳差等胃肠道症状。

1.6 实验辅助的检查 白细胞数升高, 中性粒细胞数升高。血清总胆红素>35.4 μmol/L,1 min胆红素增加显著, 占胆红素50%以上。尿中胆红素升高, 尿胆原含量下降或阴性。B超所见：胆囊或胆管内强光团伴声影, 梗阻近端胆管扩张。

2 鉴别诊断

胆囊炎和胆囊结石需与下列疾病进行鉴别。

2.1 急性胰腺炎 腹痛剧烈, 部位偏左, Murphy氏征阴性,血淀粉酶>500 U。

2.2 胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔小, 溢液少, 存在于右上腹,与胆囊炎相似, 有溃疡病史, 持续刀割样腹痛, 呈现板状腹,气腹征等。

2.3 急性肠梗阻 腹部阵发性绞痛, 伴有恶心、呕吐, 但腹痛无放射, 肠鸣单亢进, 腹肌不紧, 腹透有气液平面。

2.4 高位阑尾炎 大肠旋转不良, 盲肠未降或肝下阑尾(高位), 与胆囊炎相似。胆囊炎患者年龄多为中年以上, 阑尾炎多在青壮年之中, 胆囊炎过去常有反复发作病史, 阵发性绞痛, 伴轻度黄疸, B超示胆囊壁粗糙, 结石影图像。

2.5 冠状动脉机能不全 心绞痛与胆绞痛一般都牵涉到右上腹或上腹正中部位, 有时难鉴别。如50岁以上的患者有上腹痛, 同时有心悸、心律不齐、血管硬化、血压过高等现象,需做心电图鉴别。

2.6 传染性肝炎 有肝区普遍触痛, 白细胞数下降、淋巴细胞上升, 乏力纳差, 厌油低热, 腹泻等症状。

2.7 原发性溶血性黄疸30%合并胆结石, 多考虑12岁以下的儿童患病。

2.8 右侧肺炎、胸膜炎、右肾结石绞痛、右肾盂积水、肝脓肿、肠系膜血管栓塞、肠坏死等, 主要靠B超鉴别。

2. 9 胆管结石合并胆管炎需与下列疾病鉴别 ①先天性疾患：胆总管囊肿(腹部包块)、溶血性黄疸；②炎性疾患：传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎；③外伤性病变：手术后胆总管的狭窄；④癌肿：肝癌、胰头癌、胃癌等。与甲型病毒性肝炎(甲肝)、胆道蛔虫病、胰头癌鉴别点：甲肝：有传染接触史, 腹痛、黄疸前有先驱症状——乏力、厌油食等。腹痛为肝区钝痛, 黄疸出现迅速、消退缓慢。初期可见白细胞数下降, 淋巴细胞数升高, 谷丙转氨酶(GPT)明显升高等。胆道蛔虫：多见于儿童, 发病突然, 绞痛剧烈, 有阵发性的特殊钻顶感, 常可见呕吐蛔虫, 黄疸不明显, 也可无寒颤、高热、腹肌紧张及腹壁压痛等。胰头癌：年龄多在50岁以上, 发病隐匿, 进行性黄疸, 晚期疼痛或不疼, 陶土便。通常无感染症状, 晚期可消瘦和恶液质表现, GPT不高。CT及核磁共振即可确诊。

3 急症手术指征

3.1 非手术疗法无效而急性发作者, 或虽经手术而又证实复发再生者。

3.2 有以下现象者：①有明显的夏科氏三联征。②四肢发酸, 厥冷。③有精神症状(烦躁、嗜睡、昏迷)。④肝、胆囊明显肿大、肝区压痛、叩击痛阳性。⑤腹壁明显肌紧张、反跳痛阳性。

3.3 血压渐下降、尿量渐减少。

3.4 化验显示肝功能不佳或其他严重情况者, 及时手术。①WBC>(15～20)×109/L；②GPT>300 U/L；③血清总胆红素>88.5 μmol/L, 凡登白反应呈双阳性；④NPN>7.2 mmol/L, CO2CP<23 mmol/L；⑤血培养阳性、胆汁细菌培养阳性、胆汁涂片有细菌。

4 手术治疗

手术方式选择、时机的掌握有一定灵活性。

4.1 胆囊切除术 指征有以下3种：①中西医结合非手术治疗无效者。②肝胆管结石、胆囊结石反复感染, 并发梗阻、多发肝脓肿、发生感染性休克者, 胆囊有坏死、穿孔可能者。③X线、B超、CT发现胆道狭窄、结石嵌顿者等。

4.2 胆囊造瘘术 指征①患者一般情况不佳, 不能承受长时间全身麻醉和较大手术者。②胆囊周围炎严重, 胆管及血管解剖关系辨识不清。③胆囊已穿孔形成局部脓肿或弥慢性腹膜炎者。④胆囊炎症极为剧烈, 且并有急性胰腺炎者。⑤患者情况不佳, 除胆囊炎外尚有胆囊切除及胆总管检查。⑥黄疸严重, 肝功能有明显损害, 或因严重毒血症而情况不佳者。⑦身体肥胖, 切除术因术野不佳, 显露不好, 有困难者。⑧术者胆切除术经验不足者。

4.3 胆总管探查, “T”管引流术［1］指征为①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚。②胆总管内结石或异物。③阻塞性黄疸。④手术探查或术中造影发现肝胆管病变。⑤胆总管显著扩张, 直径>1 cm, ⑥胆囊管显著扩张而胆囊内有细小结石者。⑦胰头肿大, 胆总管明显扩张, 有急性胰腺炎病史。⑧有梗阻性黄疸病史。

4.4 胆总管十二指肠吻合术 指征为①胆总管口下端纤维狭窄部较长。②胆总管扩张。③胆管内泥沙样结石。

4.5 肝叶切除术 仅适用于结石局限在一侧肝叶或肝段内［2］, 不能经其他手术取尽, 且病肝萎缩者。

4.6 胆总管口括约肌成形术 指征为①胆总管口括约肌纤维狭窄部较短。②胆总管扩大不明显而下端结石嵌顿或伴慢性胰腺炎者。

胆肠吻合手术要点：截取带有较长血管的游离空肠袢20～25 cm, 经结肠后、胃后穿过小网膜拖至肝与十二指肠之间, 将空肠袢近端封闭［3］, 在对系膜缘切开4～6 cm与联合纵行剖开的肝总管及左右肝管行侧吻合, 其空肠远端和十二指肠降端行端侧吻合, 十二指肠取横半月切口为佳, 并作空肠袢与十二指肠降段同步缝合2～3针［4,5］。

抗返流装置手术要点：在距十二指肠吻合口4 cm和6 cm处之间置空肠袢上各做人工套叠一个, 长2 cm, 再放U型管,根据情况也可不放引流管。

5 非手术治疗

5.1 指征 ①年老身体虚弱, 有心肺疾患不能接受手术者。②胆囊造影显影, 胆囊仍然能保存浓缩功能者。③结石能透过X线, 无钙影。④体积小的多发性胆固醇结石, 立位摄片时结石不能显影者。⑤临床症状轻微者。⑥肝功能正常者。⑦肝胆管泥砂样结石, 胆总管结石<1 cm者。

5.2 非手术治疗方法 ①胆固醇结石的溶解治疗, 如鹅脱氧胆酸治疗。②总攻排石疗法：仅适用于缓解期及一般急性发作的患者, 禁用于结石嵌顿病者。③抗感染治疗：用甲硝唑、先锋霉素、氨基糖苷类抗生素。④结石嵌顿紧急处理：右侧卧位, 阿托品0.5 mg肌内注射, 杜冷丁100 mg肌内注射。⑤胃肠减压、补液, 纠正水、电解质酸碱平衡。⑥中药排石汤、针灸电冲击、耳穴变阻点电冲击治疗胆石症等。

［1］ 韩要法. 经胃后短袢间置空肠胆管十二指肠吻合术. 肝胆胰外科杂志,1996, 9(12):169.

［2］ 蔡圣强, 孙弟. Mirizzi综合征Ⅰ型致胆总管阴性探查5例分析.中国误诊学杂志,2006.6(16):3193-3194.

［3］ 仲荣琴. 胆囊切除术246例术中胆道造影指征分析. 中国乡村医药,2012,13(7):17.

［4］ 白金让. 胆总管探查术后并发水胆一例. 临床误诊误治,2005,21(4):261-262.

［5］ 佟山, 额都, 青巴图, 等.腹腔镜下胆总管探查术40例临床分析. 吉林医学,2007.51(7):921-922.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.179

2015-03-16］

402289 重庆市江津区白沙中心卫生院(祝贞强) ；重庆市江津区西湖卫生院(刘波)