瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死再灌注心律失常的发生时间和特点

黄秀丽

（辽宁省本溪市桓仁县人民医院，辽宁 本溪 117200）

瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死再灌注心律失常的发生时间和特点

黄秀丽

（辽宁省本溪市桓仁县人民医院，辽宁 本溪 117200）

目的 观察瑞替普酶溶栓到出现的再灌注心律失常（RA）时间和特点。方法 168例患者均应用瑞替普酶进行静脉溶栓治疗，在溶栓前要给予静脉注射适量普通肝素，之后静脉注射适量的瑞替普酶，注射完成后间隔0.5 h再进行第二次注射。结果 再通率48.2%，RA的总发生率为77.7%；溶栓到RA出现的时间平均为32.7 min；RA持续时间平均（5.5±4.8）min；急性下壁心肌梗死69例中发生RA 32例，发生缓慢型RA者29例，占90.3%；有21.9%同时出现了室性早搏，有3.1%发生了心室纤颤；急性前壁心肌梗死者99例中发生RA 46例，发生快速型RA者占63.0%，未出现缓慢性心律失常病例，亦无心室纤颤发生。结论 采用药物溶栓和PTCA等方法，将急性闭塞的冠状动脉（IRA）再通及冠状动脉痉挛的缓解等，恢复心肌血液再灌注时所发生的心律失常；定义为溶栓后2 h内发生的心律失常为RA。

再灌注；心肌梗死；瑞替普酶溶栓

1　资料与方法

1.1一般资料：本科2010年1月至2015年4月收住的168例ST段抬高性AMI患者，其中急性前壁心肌梗死99例，急性下壁69例。胸痛＜6 h入院者105例，6～12 h者63例，男89例，女79例，平均年龄（58.3± 7.6）岁。168例患者的诊断标准、溶栓适应证与禁忌证均符合“急性心肌梗死溶栓治疗参考方案”[1]确定的标准。

1.2方法：全部患者均应用瑞替普酶进行静脉溶栓治疗，在溶栓前要给予静脉注射适量普通肝素，之后静脉注射适量的瑞替普酶，注射时间为4 min左右，注射完成后间隔0.5 h再进行第二次注射，全部患者均按我国急性心肌梗死的诊断与治疗指南，按规定接受其余的标准化治疗。

1.3临床判定再通标准：采用1996年中华医学会全国心血管学术会议的临床冠状动脉再通指标[2]：①胸痛2 h内减轻50%以上；②ST段在2 h内下降50%以上；③溶栓后2 h内出现再灌注心律失常；④血清肌酸磷酸激酶（CK）或心肌肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）峰值分别提前至16 h或14 h。以上4项中2项阳性判为再通，①+③除外。

1.4观察指标：全部患者均在CCU进行连续心电监护，溶栓治疗后的180 min内连续记录，每隔0.5 h对18导联心电图记录一次，分别对患者胸痛明显缓解的时间，出现再灌注心律失常的时间与种类，包括室性加速性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞的改善或消失、窦性心动过缓或窦房阻滞；观察各脏器及各组织的出血情况，包括皮下组织出血、牙龈出血、颅内出血以及各脏器出血。

2　结 果

2.1再灌注心律失常发生率：168例STEMI患者接受瑞替普酶溶栓治疗，81例再通，再通率48.2%，其中63例发生了RA，RA的总发生率为77.7%。

2.2再灌注心律失常发生时间：溶栓到RA出现的时间最短为5 s，最长为63 min，平均为32.7 min；RA持续时间最短为29 s，最长为12 min，平均（5.5±4.8）min。

2.3再灌注心律失常的类型：急性下壁心肌梗死69例中发生RA32例，发生缓慢型RA者29例，占90.3%，有7例（21.9%）同时出现了室性早搏，有1例（3.1%）发生了心室纤颤（DC除颤转复成功）；急性前壁心肌梗死者99例中发生RA46例，发生快速型RA者29例（占63.0%），未出现缓慢性心律失常病例，亦无心室纤颤发生。

3　讨 论

3.1RA的发生时间及特点：RA是指因各种病因致冠状动脉的个别分支出现急性闭塞，因而造成前向血流中断，所供应的心肌出现缺血缺氧以及坏死情况，采用药物溶栓和PTCA等方法，将急性闭塞的冠状动脉（IRA）再通及冠状动脉痉挛的缓解等，恢复心肌血液再灌注时所发生的心律失常；定义为溶栓后2 h内发生的心律失常为RA。本文总结了瑞替普酶溶栓RA的这些特点。本研究资料显示168例STEMI患者接受瑞替普酶溶栓治疗，再通率48.2%，RA的总发生率为77.7%。溶栓到RA出现的时间平均为32.7 min；RA持续时间平均（5.5±4.8）min。急性下壁心肌梗死发生缓慢型RA占90.3%，有21.9%同时出现了室性早搏，3.1%发生了心室纤颤；急性前壁心肌梗死发生快速型RA占63.0%。

3.2RA的发生机制：AMI后发生RA的主要发生机制可总结为，①折返激动；②触发活动；③自律性异常④损伤电流；⑤室颤阈值降低；⑥交感神经兴奋性增高，使室颤阈值下降，所以出现室性心律失常；⑦膜电位负值降低，可使0相上升速度下降，发生束支阻滞以及房室阻滞等。下壁或后壁STEMI多发生缓慢性RA，和Bezold-Jarisch反射有关等[3]。

3.3RA的治疗：RA是否需要治疗至今无一致意见，美国学者GanI指出：溶栓治疗出现RA再灌注后，要注意避免使用其他药物。溶栓解除冠状动脉梗死这是治疗心肌梗死的目标，降低病死率。RA多能自行恢复稳定的窦性心律或接近70～100次/分的非窦性，可不处理。某些新药的实验研究表明其有预防和治疗再灌注性RA的效果。动物实验中，Zileuton对再灌注RA有治疗作用[4]，但尚需临床验证。

[1] 叶任高,陆再英.溶栓疗法[M]//叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:290-294.

[2] 中华心血管杂志编委会.心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,24 (5):328-329.

[3] 孙澍宇,何瑞荣.Bezold-Jarisch反射的生理机制与病理生理意义[J].生理科学进展,1989,20(2):114-115.

[4] Gonca E.The Effects of Zileuton and Montelukast in Reperfusion-Induced Arrhythmias in Anesthetized Rats[J].Curr Ther Res,2013, 75(1):27-32.

R5422+2；R541.7

B

1671-8194（2015）33-0060-01