糖尿病肾病中医证型研究及其“气虚血瘀”机理探讨*

卢洪梅，吕 雄

(1．广东医学院，广东东莞 523808;2．广州中医药大学，广州 510405)

糖尿病肾病中医证型研究及其“气虚血瘀”机理探讨*

卢洪梅1，吕 雄2

(1．广东医学院，广东东莞 523808;2．广州中医药大学，广州 510405)

通过分析糖尿病肾病中医辨证分型相关研究进展、糖尿病肾病中医证型实验室指标相关性研究、分子生物学研究以及糖尿病肾病的病机特点，结合中医“久病必虚”、“久病必瘀”原则，提出糖尿病肾病“气虚血瘀”发病机理，认为其病机发展经历了气虚-气滞-血郁-血瘀4个阶段，从而完善了糖尿病肾病“气血理论”，在病案中列举并拟补益脾肾之气、活血化瘀为治疗原则，纠正了糖尿病肾病患者机体的气血运行。

糖尿病肾病;证型;气虚血瘀;机理

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病严重并发症之一，又称糖尿病肾小球硬化症，包括动脉硬化、肾小球硬化、肾小管内糖元与脂质的沉着、肾盂肾炎以及肾乳头坏死等病变，常在糖尿病病程10年以上患者中发生［1］。糖尿病肾病属于中医学“水肿”“关格”范畴，以尿浊(蛋白尿)、水肿为主要特征，病位在肾，与心、肝、脾相关。随着现代生物学技术的开展，从上世纪末开始对糖尿病肾病中医证型研究如火如荼，大量医家对糖尿病肾病的病机提出了新的理论观点。笔者于2013年2月至2013年8月共查阅整理1998至2013年的相关文献62篇，并结合临床阐释糖尿病肾病“气虚血瘀”的发病机理。

1 糖尿病肾病中医证型研究

1.1 糖尿病肾病辨证分型

DN的辨证分型比较复杂，尚无统一的标准，临床医家各有侧重。杨倪芝［2］等按期分型提出糖尿病肾病“三期三证”诊断法，即早期气阴两虚证、临床期阴阳两虚证、终末期阳衰湿浊瘀阻证。武曦蔼［3］、牟新［4］、曲晓璐［5］等按病程阶段分型，认为不同阶段糖尿病肾病证型随病程进展而异，早、中期糖尿病肾病本证多气阴两虚，终末期多阴阳两虚，血瘀证为糖尿病肾病始终的兼夹证。谢桂权［6］等依据区域特点，总结珠三角地区糖尿病肾病患者中医证型特点为:该病属本虚标实，气阴两虚、肾络瘀阻为病机关键。

1.2 糖尿病肾病中医证型与实验室指标的相关性研究

DN的发生发展是多种因素综合作用的结果，与之相关的实验室指标包括血糖、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、血脂、血肌酐等。近年来，研究人员对DN中医证型与实验室指标的关系开展了大量研究，发现不同中医证型的DN与各因素的相关性不同。有学者对中医证型与 β2微球蛋白、血糖、血脂相关性研究发现，血、尿β2微球蛋白在DN各证型组中按阴虚燥热、气阴两虚、脾肾气虚、阴阳两虚顺序递增［7］;DN患者餐后血糖与阴虚证、血肌酐与阳虚证、低密度脂蛋白与湿热证具有典型正相关性［8］;糖尿病肾病Ⅲ期患者尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、甘油三酯分别与脾肾气虚证、瘀证、湿证呈正相关［9］。亦有学者开展了对中医血瘀证型和纤溶系统相关性的研究，证实糖尿病肾病血瘀证与血纤维蛋白原呈正相关［10］;通过对纤溶系统的组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和组织型纤溶酶原激活物抑制物(PAI)的监测，推测DN患者血浆 t-PA下降、PAI上升为气虚血瘀型［11］。此外，在DN中医证型与胰岛素抵抗以及肾纤维化相关性研究方面，吴秋梅［12］等通过监测胰岛素抵抗指标发现，DN实证与胰岛素抵抗呈正相关，虚证与胰岛素抵抗呈负相关;吴金玉［13］等通过监测肾纤维化标志物，发现DN患者血清Ⅲ型胶原纤维、Ⅳ型胶原纤维、层黏连蛋白与气阴两虚及脾肾阳虚相关，且随着DN中医证型阴虚-气阴两虚-阳虚演变规律，各纤维化因子血清水平逐渐升高，对DN分期疾病的严重程度及预后判断有一定意义。在DN中医证型与肾血流量以及肾功能程度相关性研究方面，陈素华［14］使用彩色多普勒超声诊断发现，随着DN证型的发展肾血流灌注程度呈下降趋势，搏动指数(PI)及阻力指数(RI)呈逐渐升高趋势，且阴阳两虚型患者的肾动脉PI和RI明显高于气阴两虚型，为中医辨证分型提供了客观指标。而牟新［15］等结合体质学研究DN证型相关性，对265例糖尿病肾病患者进行证候相关性研究，结果发现湿浊证和内生肌酐清除率、痰湿证和体质指数、阴虚证和糖化血红蛋白存在相关性，并推断其为临床辨证的依据。

1.3 糖尿病肾病中医证型的分子生物学研究

现代分子生物学技术包括功能基因组学、蛋白质组学、分子细胞生物学、代谢组学等。糖尿病肾病中医证型的分子生物学研究是以分子生物学技术为手段，对糖尿病肾病不同证型患者肾脏组织、尿液、血清、血浆等进行差异性研究。有学者提出体质易感性-证候多样性-基因多态性的论点，认为DN存在中医体质易感性，不同的DN患者在罹患该病后也因为体质和致病因子的不同而存在证候多样性，且中医体质和证候有着共同的分子遗传学物质基础(如基因、蛋白质等)［16］，这些生物标志物可以作为中医证候宏观辨证的必要补充。柴可夫［17-18］等采用基因组学技术，对2型糖尿病相关证型基因表达进行研究，证实2型糖尿病阴虚热盛证和湿热困脾证患者的白细胞中存在着IRS-2和FOXC2差异表达。孙永宁［19-20］等采用代谢组学技术，对糖尿病肾阴虚证模型大鼠血液和尿液进行代谢组学研究，结果发现模型组大鼠的血液中甘氨酸、乳酸、尿素等含量均显著升高，其尿液中甘氨酸、琥珀酸含量显著升高，但十六烷酸、胆固醇含量显著下降。分子生物学技术开创了探索证的物质基础的新方法，将会对中医证型本质研究带来重大突破。

2 糖尿病肾病“气虚血瘀”机理

临床中，大量糖尿病患者血糖水平控制良好，但是仍然发展到肾病严重阶段，此类屡见不鲜，令人困惑，但其恰恰符合中医“久病必虚”、“久病必瘀”。多数学者认为，糖尿病肾病阶段微血管病变的部分临床表现符合中医血瘀证，有人报道糖尿病合并血管病变时，血瘀的发生率为50%以上。糖尿病肾病同时存在血脂升高、血液流变异常、血液黏稠性增高、循环灌注不足以及微血栓形成等通常被认为是血瘀证微观辨证的重要指征。刘尚建［21］通过研究推断血瘀证可能是导致DN患者尿蛋白增多的原因。对于血瘀证的形成，吕雄［22］将血证中气滞发展到血瘀过程的中介病理变化阶段称之为“血郁”，并由血郁最终发展到血瘀阶段。然而在糖尿病临床诊疗过程中，消渴病初期极少见瘀，其人多食、多饮、多尿，体质量急剧下降，耗气伤阴，气阴两虚，此为伤正。因此，我们认为在消渴病血瘀证发展过程中，气滞并非邪实导致，而是多为气虚导致，气虚日久推动血脉无力，导致气机雍滞。由此，针对消渴病我们在吕雄“气血理论”基础上，补充了气虚阶段，认为糖尿病肾病的发展过程经历了气虚-气滞-血郁-血瘀4个阶段，且气虚证随着病情的发展，所累及的脏腑亦有区别，初期多肺胃气阴两伤，中后期多累及脾肾。

［1］张杉杉，徐茜．血管紧张素Ⅱ受体阻断剂治疗糖尿病肾病的疗效差别［J］．世界临床药物，2010，6(2):116-120．

［2］杨霓芝，王立新，廖平平，等．248例糖尿病肾病患者分期辨证分析［J］．广州中医药大学学报，1998，12(4):260．

［3］武曦蔼，倪青，李平．213例糖尿病肾病的中医证候分布调查［J］．北京中医药，2009，28(1):13-15．

［4］牟新，周旦阳，赵进喜．265例糖尿病肾病肾功能不全患者中医证候学研究［J］．新中医，2007，39(5):84-85．

［5］曲晓璐，陈大舜，姚欣艳，等．1718例2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率及其中医证型分布特点［J］．中国中西医结合肾病杂志，2003，4(12):713-715．

［6］谢桂权，雷天香，钟云良，等．糖尿病肾病患者中医证候及证型特点研究［J］．广州中医药大学学报，2008，25(4):362-365．

［7］莫伟，周晖，张芸，等．血、尿β2微球蛋白与糖尿病肾病中医证型相关性研究［J］．湖南中医药大学学报，2013，33(7):82-85．

［8］杨丽平，李平，杜金行，等．350例2型糖尿病肾病患者中医证候分布及其与实验室指标的相关分析［J］．中华中医药杂志，2010，25(5):686-689．

［9］张广德，邹本良，孟光军，等．2型糖尿病肾病Ⅲ期中医证型及其相关因素的回顾性研究［J］．中国中西医结合杂志，2010，30(9):915-918．

［10］张熙，王祎熙，须冰．299例2型糖尿病肾病患者湿热证和血瘀证在不同CKD分期的发生率及其与实验室指标的相关性研究［J］．中国中西医结合肾病杂志，2012，13(8):719-721．

［11］唐红，徐蓉娟，李红，等．血小板及纤溶活性与糖尿病肾病中医辨证分型关系研究［J］．上海中医药杂志，2003，37(7):18-20．

［12］吴秋梅，曹荣旺，韩树军．糖尿病肾病的中医辨证分型与胰岛素抵抗状态的评估［J］．黑龙江医学，2000(10):27-28．

［13］吴金玉，黄仁发，史伟，等．糖尿病肾病中医证型分布特征及其与血清纤维化因子的关系［J］．广西医学，2012，34(11): 1435-1437．

［14］陈素华．糖尿病肾病彩色多普勒超声诊断及中医辨证分型［J］．贵阳中医学院学报，2013，35(3):54-55．

［15］牟新，周旦阳，赵进喜．265例糖尿病肾病肾功能不全患者中医证候与实验室指标的典型相关性研究［J］．中华中医药杂志，2008，23(12):1057-1060．

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［17］柴可夫，黄晓玲．2型糖尿病阴虚热盛证基因表达的研究［J］．中国中医药科技，2010，17(3):185-187．

［18］柴可夫，黄晓玲，钱俊文，等．2型糖尿病中医湿热困脾证的基因表达研究［J］．浙江中医药大学学报，2009，33(5):688-692．

［19］孙永宁，刘忠，冯雯．糖尿病肾阴虚证模型大鼠尿液的代谢组学研究［J］．成都中医药大学学报，2009，32(2):69-71．

［20］孙永宁，冯雯，刘忠．糖尿病肾阴虚证模型大鼠血液标本的代谢组学研究［J］．山东中医药大学学报，2010，34(1):80-82．

［21］刘尚建，刘变玲，孙卫卫，等．116例糖尿病肾病患者血瘀证与尿蛋白的相关性研究［J］．中国中西医结合肾病杂志，2012，13(2):142-143．

［22］ 吕雄．邱建行．气滞血瘀理论及在血证中应用经验［J］．江西中医药，2000，31(5):7-9．

R587．1

A

1006-3250(2015)04-0388-02

2014-12-09

广东医学院科研基金博士学位人员科研启动项目(B2013008)

卢洪梅(1983-)，女，重庆江津人，医师，医学博士，从事中医肾病的临床与研究。