老年冠心病合并心率变异性异常患者危险因素分析

程燕，王利敏，孙尧

• 论著 •

老年冠心病合并心率变异性异常患者危险因素分析

程燕，王利敏，孙尧

目的探讨老年冠心病合并心率变异性异常患者的危险因素。方法选择自2013年6月至2014年6月因老年冠心病于河北联合大学附属医院住院患者143例，依据心率变异性分为心率变异性正常组（n=91例，SDNN≥102 ms）和异常组（n=52例，SDNN＜102 ms），分析老年冠心病发生心率变异性异常的可能危险因素。结果两组患者在冠心病、高血压、糖尿病、空腹血糖（FPG）等差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示高血压病程( OR=7.485，95%CI: 0.909～0.984，P=0.006)、糖尿病病程（OR=8.441，95%CI: 0.856～0.970，P=0.004）、空腹血糖（OR=4.619，95%CI：1.022～1.601 ，P=0.032）是导致老年冠心病患者心率变异性降低的主要危险因素。结论老年冠心病患者随着高血压、糖尿病病程的延长，其发生心血管自主神经病变的危险性显著增加，老年冠心病心率变异性异常患者空腹血糖偏低。

冠心病；心率变异性；高血压；糖尿病；空腹血糖

心率变异性（Heart rate variability，HRV）指逐次心搏间期的微小差异，反映自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并心率变异性异常患者心肌电稳定性差，心肌的电稳定性依赖于交感神经、副交感神经和体液调节之间的平衡，若冠心病患者的交感神经张力增高，副交感神经张力降低，交感与副交感之间的神经张力失去平衡，从而导致心电活动不稳定，心室颤动的阈值下降，易诱发心律失常和猝死[1]。本研究旨在探讨老年冠心病出现心率变异性异常即心血管自主神经功能障碍的可能危险因素，为患者心血管并发症的防治提供理论依据。

1对象与方法

1.1 研究对象选择自2013年6月至2014年6月于河北联合大学附属医院老年病科及心内科住院治疗的老年冠心病患者143例，其中男性70例，女性73例。入选研究对象的纳入标准：①年龄≥60岁；②符合中华医学会制定的《中国冠心病诊疗指南（2007版）》规定的冠心病诊断标准：①有典型的心绞痛症状并排除心包炎、主动脉瓣病变、主动脉夹层、肥厚/扩张型心肌病、胸壁疾病等其他引起胸痛的疾病者；②有明确的陈旧性心肌梗死的病史；③有明确的急性心肌梗死病史；④冠状动脉造影发现有≥50%的冠状动脉狭窄者。以上四条符合其中一条即可诊断冠心病，第四条为冠心病诊断的金标准。

排除标准：①心房颤动、室上性心动过速、心脏起搏器起搏心律者、严重房室传导阻滞等影响HRV结果者；②内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症等患者；③资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集入院时患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体质指数（BMI）、冠心病病程、高血压及2型糖尿病病程、口服药物情况等。

1.2.2 临床生化指标检测取空腹8h静脉血测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）等指标。

1.2.3 动态心电图检查研究对象监测前夜及当天禁止饮用咖啡、茶、酒，禁止吸烟，无剧烈运动及情绪波动。采用型号为美国Marquette MARS 3000动态心电图，予以24 h长程采样，自动检出24 h窦性心搏分析HRV时域指标。检查均从上午8:00开始，记录至次日上午8:00结束。有效信号和窦性心律时间不少于22 h，采用人机对话方式分析，去除异位搏动干扰，相邻R-R间期超过20%的予以自动剔除，此期间患者正常活动。HRV测定指标包括：①24 h内全部正常心动周期的标准差（SDNN，单位ms）；②5 min窦性R-R间期均值标准差（SDANN index，单位ms）；③5 min窦性R-R间期标准差均值（SDNN index，单位ms）；④相邻正常心动周期差值的均方根（rMSSD，单位ms）；⑤相邻两个正常心动周期差值大于50 ms的个数所占的百分比（PNN50，单位%）。

由于HRV的时域参数SDNN主要是交感和迷走神经综合活性大小的反映，是总体评价心脏自主神经系统的损伤和恢复综合指数，所以依据SDNN分组，SDNN≥102 ms为心率变异性正常组91例，平均年龄为（70.63±8.22）岁，其中男性45例（49.5%）；SDNN＜102 ms为心率变异性异常组52例，平均年龄为72.06±8.24岁，其中男性25例（48.1%）。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分数表示，计量资料以采用均数±标准差表示，两组比较，正态分布资料采用两独立样本t检验，非正态或等级资料采用卡方检验（率的比较）或秩和检验，采用多因素Logistic回归分析老年冠心病合并HRV异常的危险因素，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组HRV相关参数比较两组患者HRV的时域指标SDNN、SDANN index、SDNN index、rMSSD、PNN50差异均有统计学意义（表1）。

2.2 两组临床资料比较两组患者在冠心病、高血压、糖尿病、空腹血糖（FPG）存在统计学差异（P＜0.05），余项差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 老年冠心病患者心率变异性的危险因素多因素Logistic回归分析以老年冠心病患者HRV指标SDNN是否异常为因变量，SDNN≥102 ms正常，赋值为0，SDNN＜102 ms异常，赋值为1，以冠心病、高血压、糖尿病、FPG为自变量拟合Logistic回归模型，结果显示高血压病程、糖尿病病程、FPG是导致老年冠心病患者HRV降低的主要危险因素（表3）。

3讨论

冠心病患者HRV降低，反映交感神经张力增高，可导致室颤阈的降低，其可能机制为在心肌缺血、缺氧的刺激下，心脏通过交感-副交感、交感-交感、心-心等反射活动使交感神经的张力明显增高，副交感神经活动受抑制，造成窦房结对神经、体液调节的敏感性显著下降。另外，心肌缺血时可能存在去甲肾上腺素的外溢，使血浆儿茶酚胺浓度升高，引起电化学耦联机制、受体敏感性及突触后信息传导等的改变，使交感神经活性增加。

表1 心率变异性参数比较（±s）

表1 心率变异性参数比较（±s）

注：SDNN：24 h内全部正常心动周期的标准差；SDANN index：5 min窦性R-R间期均值标准差；SDNN index：5 min窦性R-R间期标准差均值；rMSSD：相邻正常心动周期差值的均方根；PNN50：相邻两个正常心动周期差值大于50 ms的个数所占的百分比

组别 正常组（n=91） 异常组（n=52） t值 P值SDNN（ms） 131.13±17.79 85.17±12.99 16.298 ＜0.001 SDANN index（ms） 106.42±25.33 68.62±14.91 9.823 ＜0.001 SDNN index（ms） 61.27±18.07 41.58±12.11 7.006 ＜0.001 rMSSD（ms） 76.73±27.86 52.06±18.99 5.672 ＜0.001 PNN50（%） 10.40±8.73 5.79±7.73 3.162 0.002

本研究纳入病例为老年患者，年龄均≥60岁，研究结果提示冠心病病程对HRV的影响效应不明显。多数研究均显示冠状动脉相关疾病包括缺血性心肌病、心肌梗死、心源性猝死、心力衰竭等均对HRV有影响。崔璐琦等[2]发现，与身体健康人群相比，冠心病患者的心率变异指标明显降低，提示冠心病患者自主神经功能减弱，更容易发生室性心律失常事件。于锋等[3]报道405例冠心病患者行冠状动脉造影作HRV的分析，随着冠状动脉狭窄程度的加重SDNN、HRV频域指标的高频能（HF）降低，SDNN、HF在冠状动脉重度狭窄组较无狭窄组有显著的统计学差异。在冠状动脉病变部位中，HRV指标变化最显著是左前降支病变，其次是右冠状动脉病变，心肌缺血者SDNN、HF均低于无心肌缺血者。以上研究均提示冠状动脉相关疾病均可引起HRV降低，但本研究提示冠心病病程对HRV的影响无统计学意义，提示自主神经损害与冠心病患病的长短无关，而是与冠状动脉疾病本身的严重程度有关。

表2 两组临床资料比较

表3 影响心率变异性的多因素Logistic回归分析

老年冠心病患者心血管自主神经障碍常为多因素作用所致，本研究结果显示，老年冠心病患者随着高血压病程、糖尿病病程的延长，其发生心脏自主神经病变的危险性显著增加。

多项研究均提示糖尿病及高血压均与心脏自主神经功能紊乱密切相关[7,10-13]，与本研究结果相符。多项基础研究表明糖尿病自主神经病变的发生发展机制是持续长期的高血糖导致的糖基化终产物堆积，促进了氧自由基的产生，蛋白激酶C、蛋白质非酶糖基化及己糖胺代谢通路等的受损，过度激活细胞内的氧化应激反应导致血管内皮损害，血管腔狭窄或闭塞，神经内膜的缺血、缺氧，导致神经轴突萎缩变性，最终使神经细胞传导障碍，导致心血管自主神经病变的恶化[4-6]。高血压导致自主神经病变的机制为多方面的，最可能机制为神经体液双重因素作用，高血压患者肾素-血管紧张素激活使交感活性增强，儿茶酚胺释放增加，另一方面，心血管自主神经受损导致迷走神经对心肌的保护作用减弱[7]。

本研究显示老年冠心病合并心率变异性异常患者与正常患者比较，空腹血糖偏低，而不是偏高。Yun等进行了一项研究，该研究纳入894名2型糖尿病患者，中位随访时间为9.5年，受试者平均年龄54.5±10.1岁，糖尿病病程8.9± 6.3年。结果显示，196例患者（31.4%）基线心血管自主神经功能测试（AFT）评分异常，且严重低血糖（SH）事件随着心血管自主神经功能障碍（CAN）评分升高而增加（趋势检验P值＜0.001），研究表明，心血管自主功能障碍是2型糖尿病患者严重低血糖的预测因子[8]。Stahn等对2型糖尿病合并心血管疾病（CVD）患者进行了一项观察性研究，发现严重低血糖事件与严重室性心律失常风险增高相关[9]。结合Yun及Stahn等的研究，考虑老年冠心病HRV异常同时合并2型糖尿病患者也易发生低血糖反应，反应在临床检测参数即为空腹血糖偏低，与本研究相符。

老年冠心病患者存在多种心血管危险因素，尽早对老年冠心病患者进行筛查糖尿病及高血压，积极控制血糖、血压、预防严重低血糖事件的发生等，对老年冠心病患者远期的心血管自主神经病变及生存质量均有保护效应。

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Risk factors in elderly patients with coronary heart disease complicating abnormal heart rate variability

CHENG Yan*, WANG Li-min, SUN Yao.*Department of Geriatrics, Hebei United University Affiliated Hospital, Tangshan 063000, China.

SUN Yao, E-mail:Laonianbingke227@163.com

ObjectiveTo discuss the risk factors in elderly patients with coronary heart disease (CHD) complicating abnormal heart rate variability (HRV).MethodsThe elderly patients (n=143) were chosen from Jun. 2013 to Jun. 2014, and divided, according to HRV, into HRV normal group (n=91, SDNN≥102 ms) and HRV abnormal group (n=52, SDNN＜102 ms). The possible risk factors of abnormal HRV were analyzed.ResultsThere was statistical difference in CHD course, hypertension course, diabetes course and fasting plasma glucose (FPG) between 2 groups (P＜0.05). Multi-factor Logistic regression analysis showed that hypertension course (OR=7.485, 95%CI: 0.909～0.984, P=0.006), diabetes course (OR=8.441, 95%CI: 0.856～0.970, P=0.004) and FPG (OR=4.619, 95%CI: 1.022～1.601, P=0.032) were major risk factors of decreased HRV in elderly CHD patients.ConclusionAs the extensions of hypertension course and diabetes course, the risk of cardiovascular autonomic neuropathy will increase in elderly CHD patients. The level of FPG is lower in elderly CHD patients with abnormal HRV.

Coronary heart disease; Heart rate variability; Hypertension; Diabetes; Fasting plasma glucose

R541.4

A

1674-4055(2015)04-0508-03

2015-03-20）

（责任编辑：田国祥）

063000 唐山,河北联合大学附属医院老年病科(程燕,孙尧);河北联合大学(王利敏)

孙尧,E-mail:Laonianbingke227@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.24