低位整束结扎胸导管法在预防乳糜胸中的作用研究

汪 颖，郭 毅，李 珏

（云南省第二人民医院 胸外科，云南 昆明 650021）

食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，发病率占各部位癌死亡第二位，仅次于胃癌。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，全世界约一半食管癌发生在我国，我国每年平均病死约15万人，其流行病学规律是男性发病率高于女性（男性31.66/10 万，女性15.93/10万），发病龄一般都大于40岁[1]。

从全世界范围来看食管癌高发区为：亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民。国内高发区为江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东，而河南省的食管癌发病率则居全国之最。迄今为止，手术治疗仍然是治疗食管癌首选方法。

任何原因造成的胸导管破损和乳糜渗漏到胸腔即为乳糜胸（chylopleurx）。因其临床表现与许多胸膜疾病有很多相似之处，故归为胸膜疾患。乳糜胸是食管癌术后严重并发症之一，国外报道发生率为0.42%～4.00%，国内为0.40%～2.60%。乳糜胸发生后多数患者情况较为危重，如不及时诊断和恰当的处理，可造成严重后果乃至危及生命。其发病无性别差异，也无年龄差异，诊治有一定困难。因大量乳糜液的丧失，可引起严重的营养不良、代谢和免疫功能紊乱，甚至死亡[2]。自Lampeon1948 年首次在食管癌手术中预防性的应用胸导管结扎术结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的发生，国内己有多组病例进行了尝试并取得了成功。但是预防性结扎胸导管后仍然有乳糜胸的报道[3]。为了进一步探讨食管癌手术中低位整束结扎胸导管法在预防术后乳糜胸中的作用，本研究对我院完成的食管癌手术病例进行了分析和研究。

资料与方法

一、临床资料：2007年6月-2014年6月在我院实施食管癌手术的178例患者，术前放疗、食管拔脱术者除外。分组方法 按是否在食管癌手术中低位整束结扎胸导管分成两组，结扎胸导管组（研究组），共83例，其中男65例，女18例，年龄49～74 岁，平均（61.3±9.7）岁，未结扎胸导管组（对照组）95例，男74例，女21例，年龄51～72 岁，平均（62.2±11.0）岁，术后病理分期按照1987 年修订的食管癌分期标准。

二、食管癌术后乳糜胸的诊断标准：乳糜胸的临床症状表现为乳糜性胸腔积液带来的压迫症状和脂肪、蛋白质等营养素及淋巴细胞丢失造成的后期效应。诊断要点见[4]。

1．症状及体征 临床表现为胸闷、气短、心慌、活动耐力下降、胸部沉重不适感等。患者短期便出现虚弱、饥饿、口渴等症状，表现为消瘦、营养不良、脱水、少尿、表情淡漠和进行性衰竭。血脂水平快速下降而血浆蛋白则随病程迁延逐渐下降，出现低蛋白性水肿。淋巴细胞及血清钙也下降。由于食管癌术后早期限制饮食，很少在术后立即出现大量乳糜。一般确诊时间平均为7d。

2．影像学检查 根据乳糜胸渗液量的不同可以表现为患侧小量、中量和大量胸腔积液的影像学表现，纵隔和气管向健侧移位等。

3．已放置胸腔引流管的患者在饥饿状态时引流液为无色透明，而进餐后则为乳白色且引流量相应增加时，基本即可确诊乳糜胸。而胸穿抽出乳白色胸水时尚需排除脓胸及假性乳糜胸。

4．口服亚甲蓝可使乳糜液着蓝色，排除食管破裂所致脓胸时有助于诊断乳糜胸。淋巴管造影结合胸部CT可以证实乳糜漏并对胸导管破口定位。

5．胸水镜检发现乳糜微粒是乳糜胸特有的表现。甘油三酯水平是诊断乳糜胸的敏感指标，当胸水内甘油三酯含量超过1.24mmol/L时，乳糜胸的诊断准确率达99%，而当胸水内甘油三酯含量在0.56～1.24mmol/L时，则需做脂蛋白电泳。

6．假性乳糜胸同样表现为乳白色胸水，镜下可见胆固醇结晶而无乳糜微粒，脂蛋白电泳可与乳糜鉴别。与乳糜胸不同，假性乳糜胸可导致胸膜增厚乃至钙化。

三、手术方法：研究组83名患者均行低位整束结扎胸导管，在下肺韧带平面至膈肌之间水平将胸主动脉向后牵拉开，直视下贴近主动脉右缘将锥前筋膜分开一个小口，用小直角钳经过此孔紧贴脊柱分离至脊柱前组织，（纵行分离不宜过长以免损伤胸导管侧枝），在主动脉与奇静脉之间连同胸导管主干用用7号丝线整束结扎胸导管两断端，而以7号丝线整束结扎。结扎时不要过高提起，避免用力过猛造成组织切割，亦要保证足够的力度以防导致胸导管阻断不全。如果怀疑仍然不可靠就再与上述部位上下1.5cm处再结扎两道。一般不宜单独解剖出胸导管，结扎后仔细检查纵隔创面有无乳糜液渗漏，观察后缝合伤口，伤口内置乳胶片引流24～28h。

四、统计学方法：使用SPSS13.0统计学软件包处理，两组之间比较选用完全随机化设计资料均数的相对独立样本t检验，计数资料应用 检验，检验水准为双侧α=0.05。

结 果

一、两组患者术后病理分期情况比较：178例患者中，I期9例，IIa期50例，IIb期51例，III期57例，IV 期9例；在两组间的分布情况见表1。

二、两组患者肿瘤胸段位置情况比较：按肿瘤位置分为：颈及胸上段31例，胸中段150例，腹及胸下段61例；在两组间的分布情况见表2。

三、两组患者肿瘤是否侵袭食管后壁位置比较：按肿瘤是否侵袭食管后壁（包括后壁、左后、右后、全周）与否分为，侵及食管后壁及未侵及食管后壁，在两组间的分布情况见表3。

四、两组患者术后乳糜胸发生情况比较见表4。

五、两组患者术后病理分期构成、肿瘤胸段位置情况、肿瘤是否侵袭食管后壁位置比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有良好可比性。低位结扎胸导管能降低乳糜胸的发生率（P＜0.05）。

表1 2组患者术后病理分期情况

表2 2组患者肿瘤胸段位置情况

表3 2组患者肿瘤侵袭食管后壁情况

表4 2组患者术后乳糜胸发生情况

讨 论

乳糜胸可以导致严重的水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降；长期大量乳糜液丢失可以造成呼吸、循环衰竭，甚至死亡，其发生原因主要是胸导管管壁薄，与食管解剖关系密切，尤其是主动脉弓后及主动脉弓上方部位，紧贴食管外筋膜，游离此处食管时最容易损伤胸导管；食管癌外侵，尤其向后方侵润，术中更易损伤胸导管；随着淋巴结清扫范围的扩大，胸导管损伤的机会增大，此外术前放疗使食管周围组织粘连致密，增加胸导管损伤的机会，对于这种严重的术后并发症，保守治疗和再次手术结扎胸导管可取得一定的疗效，但毕竟为患者带来了再次手术的创伤和额外的经济负担[5]。“ 防患于未然”，预防发生是最好的手段。有学者通过回顾性分析，乳糜胸若保守治疗时间过长，则患者的死亡高达50%～82%，因此，有人主张保守治疗至72h后若仍有较多的乳糜液产生时，应采取手术治疗。王天佑等报道结扎胸导管是治疗、预防乳糜胸的重要手段。但在食管癌术中是否常规结扎胸导管来预防乳糜胸，尚有争论。由于胸导管变异很多，不少人存在2个或2个以上分支，胸导管下部存在双干型，可能漏扎；胸导管壁薄，即使以粗线大块组织结扎，也可能切割损伤；此外增加手术步骤，又可能损伤奇静脉致大出血[6]。

对于术中可能损伤胸导管及其分支的高危手术，可行预防性胸导管结扎。本次研究表明低位结扎胸导管的方法可以很好的预防食管癌切除术后乳糜胸的发生。

［1］曹生军, 袁锦华, 王裕寿, 等.800例食管癌术后主要并发症分析[J]．中国临床医学,2010,17(03)：361-362.

［2］刘会宁, 范增林, 杨晶,等. 食管癌切除并发乳糜胸治愈后与远期生存现象的分析[J]．河北医药,2010,32(20)：2837-2838.

［3］傅剑华，胡袆，黄伟钊，等．预防性胸导管结扎术在食管癌根治术中应用的评价[J]．癌症,2006,25(06)：728-730.

［4］王其彰.食管外科[M]．北京：人民卫生出版社,2005：696.

［5］杨立伟,何明,陈龙奇,等. 食管癌术中胸导管预防结扎连续1031 例无乳糜胸手术经验[J]．中国肿瘤临床,2006,33(11)：636-637.

［6］刘书文, 贾明选, 魏枫林, 等. 食管癌手术中乳糜胸的预防[J]．中国水电医学,2009,21(02)：78-79.