前路减压内固定植骨融合术与后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段爆裂骨折的中长期疗效分析

赵 辉，柏 涛，纳 强，徐恒旭

（玉溪市人民医院 骨外I 科，云南 玉溪 653100）

脊柱胸腰段椎体压缩性骨折是创伤外科常见疾病之一，几乎90%的脊柱骨折发生在胸腰段，其中涉及患者椎体三柱损伤的爆裂骨折占胸腰段损伤的10%～20%[1]。如未得到及时而有效的治疗，可继发后凸畸形，甚至瘫痪。临床上治疗伴有神经功能障碍的胸腰段爆裂骨折的手术方式常采用单纯前路手术直接减压、单纯后路减压以及前后路联合手术3 种[2,3]。由于前路手术时间相对长，术中失血多，且对手术医师技术要求较高，故有部分医师建议经后路复位、伤椎椎体次全切、减压内固定术解决以上问题，并有报道短期疗效满意[4]。现对我科自2010 年2 月-2012 年2 月收治的120 例脊柱胸腰段骨折患者分别采用前路减压内固定植骨融合术及后路内固定融合术治疗的中长期疗效进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法 1．一般资料 我科自2010 年2月-2012 年2 月收治的120 例脊柱胸腰段单节段骨折伴神经功能障碍行前路减压内固定植骨融合术治疗及后路内固定融合术治疗的患者。分别分为A、B 两组，其中A 组行前路手术，B 组行后路手术。A 组共56 例，其中男性36 例，女性20 例，年龄18～57 岁，平均（37.2±5.8）岁，B 组共64例，其中男性42 例，女性22 例，年龄20～54岁，平均（40.2±3.3）岁，两组患者均为重度胸腰段（T10-L2）爆裂骨折。其中T1011 例，T1120例，T1248 例，L133 例，L28 例。造成骨折损伤原因：高处坠落伤44 例，车祸伤41 例，重物砸伤23 例，运动损伤12 例。Frankel 脊髓功能分级情况：A 级5 例，B 级17 例，C 级33 例，D 级43例，E 级22 例。所有患者入院后均行X 片，CT平扫+ 骨三维成像以及MRI 检查。排外病理性骨折及骨质疏松性骨折。患者均在入院后1 周左右行手术治疗，对腹腔脏器有损伤者待腹部情况平稳后行手术。

2．手术方法 组患者均采用全麻，待麻醉成功后，患者右侧卧位，调整衬垫，便于手术入路。根据肋骨定位损伤节段，在肋骨上做手术切口，用电刀骨膜下剥离肋骨上的组织。提起肋骨周围的骨膜和肋骨下缘的血管神经组织。部分切除肋骨组织，扩大脊柱手术入路。经腹膜后入路进入，尽量保持腹膜的完整性进入腹膜后间隙，直接解剖髂腰肌。从髂腰肌前缘沿脊柱提起髂腰肌，注意避免损伤生殖股神经和输尿管。C 臂透视定位，确认伤椎。切除大部分椎间盘和椎间盘上下方的节段损伤组织，保留前方部分椎间盘和前纵韧带。保护主动脉免受锐器损伤。利用切除椎间盘的椎间隙，切除椎体中部，保留前纵韧带和椎体前方。用骨刀切除椎体后方骨质，将切除的肋骨和椎体骨保留作为移植骨材料。在切除骨组织时确保病人体位无变化，并防止切入椎管。在椎体中间切除凹槽后，逐步打磨取出椎体后缘骨质直到椎弓根内侧壁水平，以获得彻底减压。手术中注意对完好椎体终板的保护，仔细清除终板上的软骨和软组织，沿脊柱前缘进行加压矫正后凸，测量矫正节段骨缺损长度，用撑开器撑开椎体前方，注意不能损伤终板。截取适当长度的髂骨植骨块置入，矫正后凸畸形。选取适当长度的钢板，根据内固定材料和椎体横向长度选择适当长度的螺钉固定于相邻阶段椎体上。拧入螺钉需平行于终板。固定完毕，生理盐水冲洗伤口，充分止血关闭切口。根据需要放置引流或胸腔引流。

B 组患者亦采用全麻，患者取俯卧位，摆好体位后，初步确定切口范围，切开皮肤，用电刀切开深筋膜，在骨折平面小心地用电刀将肌肉从骨头上分离。分离过程中注意有无脑脊液漏和离段的神经根。继续向两侧分离至胸椎肋横突和腰椎横突的尖部。通过第12 肋骨和C 臂透视定位。在（肋）横突和上关节突连接处用钻头定位，在邻近椎弓峡部和上部关节的连接处穿透骨皮质。在螺钉插入前去掉横突的骨皮质，以提高去皮质效果并增加融合骨床。用带小球头的探针探查椎弓根壁的四个面和椎体的外侧和前侧，确认皮质没有被穿破。分别于病椎上位及下位节段置入椎弓根螺钉。C 臂射片得到螺钉的最终影像，确顶螺钉位于椎弓根内。切除伤椎的棘突、椎板及伤椎双侧关节突间关节，彻底减压，清楚显露伤椎两侧两对神经根并注意保护。剪棒、弯棒塑形以辅助复位，帮助矫正后凸畸形。透视复位满意后，沿椎弓根切除伤椎椎体及其上下椎间盘，刮除邻近椎体的上下软骨终板。多数伤椎需切除中柱和部分前柱，下胸段还需切除肋骨近端以及肋椎关节，以得到最大程度的减压。减压后置入已填充自体骨的钛笼。上横连杆，适当双侧加压拧紧螺钉。生理盐水冲洗、止血后留置负压引流管。逐层缝合切口。

3．术后处理 2 组患者术后处理相同。术后常规使用抗生素48h，糖皮质激素及脱水剂72h，注意纠正贫血及低蛋白血症。同时行术后镇痛、预防褥疮、康复锻炼。对于未经胸腔手术者，术后第2d 拔除负压引流管；前路经胸腔手术者，术后3～5d 复查床旁胸片，根据胸腔引流量及胸片情况决定具体拔除胸腔引流管时间。拔管后复查胸腰段正侧位X 片。术后绝对卧床4 周后，双下肢肌力恢复良好者可佩戴支具下地行走，支具佩戴3～6 月。肌力恢复不佳者可佩戴支具适当坐立及借助轮椅活动。支具佩戴3～6 月。期间结合康复理疗、高压氧等治疗恢复神经功能。嘱患者口服甲钴胺至少1 年。

4．随访及评价 A 组56 例患者除1 例于术后2 月死于肺部感染外，其余均获得随访，随访时间为6～48 月，平均（33±5.51）月。B 组64 例患者 均 获 得 随 访，随 访 时 间 为6 ～48 月，平 均（30±8.83）月。于术后3、6、12、18、24、36、48 月随访并拍摄X 线片以及CT，以Frankel 脊髓损伤分级，椎体高度及Cobb 角情况为评价指标。

5．统计学分析 所有数据采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用平均值±标准差表示。采用t检验分别比较术前、术后Frankel 分级、椎体高度及Cobb 角差异情况。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 1．基本情况 2 组患者基本情况见表1 所示。

2．手术情况 A 组手术时间130～200min，平均（165.75±12.96）min；术中出血量为300～800ml，平均（450.52±65.88）ml，术中使用自体血回输。所有患者均未出现切口感染、气胸等并发症，均一期拆除手术缝线。有6 例患者出现肺部感染，其中1 例于术后2 月死亡，余5 例均治愈。死亡率1.8%。

B 组手术时间100～180min，平均（135.75±15.67）min；术 中 出 血 量 为100 ～500ml，平 均（286.52±37.67）ml，术中使用自体血回输。所有患者均未出现切口感染、深部感染等并发症，均一期拆除手术缝线。有2 例患者出现肺部感染，均治愈。未出现死亡患者。

3．术后随访情况 除1 例患者术后2 月死亡外，所有患者均或随访6 月，随访时间为6～48月，A 组最终有29 例获随访48 月，该29 例末次随访时E 级百分比与术前E 级百分比差异显著（P＜0.001）。B 组最终有34 例获随访48 月，该34 例末次随访时E 级百分比与术前E 级百分比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

椎体前缘高度百分比情况：术前与术后1 周内差异显著（P＜0.001）；术后48 月与术后1 周内的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48 月与术前差异显著（P＜0.001）。

Cobb 角情况：术前与术后1 周内差异显著（P＜0.001）；术后48 月与术后1 周内的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48 月与术前差异显著（P＜0.001）。

表1 2组患者基本情况

A 组和B 组在相同的随访时间各组数字的差异均无统计学意义（P＞0.05)。

讨 论 脊柱胸腰段是连接胸椎后突和腰椎前突的重要节段，是关节突关节面从冠状面转换为矢状面，也是相对固定的胸椎和相对活动的腰椎的重要连接部位，作为“ 移行部位”，故极易发生骨折[5]。在骨折基础上合并椎体前后或侧方移位。脊柱胸腰段骨折常是高能量创伤的结果，经常合并有神经及内脏损伤，椎体及其附件骨折后骨折碎片以及破碎的椎间盘等侵入椎管，缩小椎管的官腔，从而压迫脊髓和马尾神经，造成神经功能障碍，严重时可导致下肢瘫痪，大大威胁了患者的生活质量，进而影响患者的预后。治疗脊柱胸腰段骨折的关键还在于及时的诊断及治疗。

对脊髓损伤患者早期首选的治疗方案为手术治疗[6]，通过手术解除骨折部位的神经压迫、恢复椎体正常高度、通过内固定物及植骨稳定脊柱，为骨融合及神经功能恢复提供稳定的环境及条件，从而起到减轻疼痛、改善临床症状的目的。通过椎管占位程度、后方韧带复合结构损伤程度、神经功能状态，可选择不同的手术入路[7]。主要手术入路有单纯前入路、单纯后入路及前后路联合入路三种。前入路手术减压直接方便，直接固定并矫正患者骨折部位的脊柱畸形，可在直视的状态下进行彻底减压，能够较好地使创伤脊柱的负重功能恢复，有利于椎体融合和椎体顺序复位，有利于恢复患者的脊柱功能，且术后的固定效果牢靠、稳定。后路一期伤椎椎体次全切伴内固定植骨融合，可以完全避免前路对脏器、大血管的干扰，后路椎弓根螺钉适当撑开有助于合适高度的植骨块置入以保证有效恢复椎体高度矫正后凸畸形，提供即刻三柱固定，有利于早期功能锻炼[8]。单纯后路组在手术时间、围手术期出血量方面均优于前路组。

表2 Frankel脊髓损伤分级、椎体前缘高度及Cobb角情况

本组120 例病例中，统计结果显示两种术式疗效显著，对脊髓神经功能恢复效果明显，治疗前、后的椎体高度及Cobb 角恢复情况良好，术后4 年无内固定松动、滑脱、断裂出现。且患者神经功能较术前均有一定恢复，每个Frankel 级别的患者均有不同程度恢复，术后4 年Frankel E 级所占百分比与术前Frankel E 级所占百分比差异显著。表明该两种手术入路对患者内固定稳定、椎体高度恢复、稳定神经功能都能得到肯定的疗效。在随访过程中我们发现，双下肢功能较好者，依从性相对较强；双下肢功能不佳者，依从性相对较差。失访的患者均属于依从性差的群体。虽然每次随访时都有患者的Frankel 分级较上次随访时好转，但失访人群影响了其他几个级别的数据，所以我们分析神经功能恢复情况时只分析了Frankel E 级的患者。

综上所述，脊柱外科手术的根本目的之一是彻底的减压，尽可能为神经功能的恢复创造条件。前路减压钉棒内固定术对治疗胸腰段脊柱骨折伴脊柱损伤有较好的临床疗效，该方法可明显的解除患者脊髓的前方压迫，更有利于减少术中和术后的并发症，有利于保证患者植骨融合，能较好恢复脊髓功能。但该手术因为对患者的损伤较大、且操作复杂和技术要求高，手术时间较长和出血量大，其难点集中在前路减压、植骨、处理节段血管、固定以及缝合等环节，对这几个环节的治疗不当极易导致术后并发症的发生，所以它对治疗医师在技术水平上提出了更高的要求。后路手术相对于脊柱外科医师的专业性来说，人路更简单，虽然切除压迫脊髓或硬膜囊的伤椎确实对手术技术有一定要求，但对于经历过“ 蛋壳技术”等训练的脊柱外科医师，技术问题应该不是问题。后路椎体次全切、减压和内固定亦是一种有效、安全的胸腰段爆裂骨折治疗术式。两种手术入路在治疗脊柱胸腰段骨折时均稳定可靠，在选择手术入路时，需严格掌握手术适应证，依据不同患者的具体情况来安排相应的手术治疗方法，这样才能尽可能快的帮助患者恢复健康，减少痛苦。

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［8］HAIYUN Y, RUI G, SHUCAI D, et al. Three-column reconstruction through single posterior approach f or the treatment of unstable thoracolumbarfraeture[J]．Spine(Phila Pa 1976),2010,35：295-302.