十二指肠胃黏膜异位症内镜诊疗进展

王志永 曹鸿飞

十二指肠胃黏膜异位症内镜诊疗进展

王志永1曹鸿飞2

十二指肠胃黏膜异位症是指胃黏膜移位至十二指肠的一种先天性胚胎残余病变。本病因起病隐匿，临床表现非特异，内镜表现不典型而易误诊。本文围绕十二指肠胃黏膜异位症的内镜诊疗相关研究进展作一综述，旨在提高内镜下十二指肠胃黏膜异位症的诊断率，降低其误诊率。

十二指肠；胃黏膜异位症；内镜；诊断和治疗

胃黏膜异位症（heterotopic gastric mucosa,HGM）是罕见的先天胚胎残余病变，可发生于口腔至直肠的任何消化道部位，甚至见于胰腺及胆囊。HGM多发生于食管，十二指肠HGM较少见，早期文献仅有散发病例报道。随着对本病的深入认识，十二指肠HGM越来越多被人们熟知，近年的文献报道，十二指肠HGM的检出率高达8.9%[1]。因本病临床症状非特异，而内镜检查中易与十二指肠球炎、息肉、溃疡及肿瘤等相混淆误诊[2-3]，且有文献报道其有恶变[4-5]，所以有必要对该病相关内容进行论述。

一、临床特点

其发生率上，早期的文献仅有散发个案报道。在检出率上，辛小敏等[6]的研究对有症状人群内镜下检出率为2.9%，而Robert等的研究高达8.9%[1]。检出率上的差别可能一部分十二指肠HGM被误诊，Sarbia M等[7]的研究显示大部分的十二指肠HGM误诊为十二指肠息肉。

目前，因无大样本病例报道，现有文献表明[6]本病发病无性别差异，好发于中年。临床症状上的差异，取决于病变的大小及部位。因十二指肠HGM多为十二指肠球部多发结节样隆起，多为非特异性的上腹部不适、腹胀，反酸等消化不良症状。较大息肉样隆起或黏膜下隆起者可引起恶心、呕吐等消化道不全梗阻的症状[8]。部分病变表面可见溃疡形成，会出现呕血、黑便等消化道出血的症状。Jarry[9]和Blundell[10]各报道了一例位于十二指肠Vater壶腹部HGM致胆管梗阻及胰腺炎的病例。

幽门螺杆菌与异位的胃黏膜之间的关系文献报道不一。辛小敏等[6]的研究显示幽门螺杆菌对溃疡及肿块型的十二指肠异位的胃黏膜有特殊的侵袭力。而张克俭等[11]的研究显示异位的32例十二指肠HGM中未见幽门螺杆菌的感染。

关于十二指肠HGM对十二指肠溃疡形成的临床意义文献报道不一。Wyatt等[12]报道十二指肠活检显示十二指肠HGM发生率极低，在十二指肠球部溃疡的形成上作用不大。而Carrick等[13]的研究显示在十二指肠HGM十二指肠溃疡患者发现率极高（52%）且其多为有泌酸功能的，所以十二指肠HGM可能会在十二指肠溃疡形成上占有重要的作用。目前尚缺乏大样本的研究来证实二者的关系。

Noguchi[4]和IktakaA等[5]各报道了1例十二指肠HGM恶变的病例，张克俭等[11]报道了32例十二指肠HGM，其中2例发生了恶变（6.2%），病变的直径较大者可能恶变的几率较大。所以对于较大的十二指肠HGM应引起足够的重视，应行手术或外科切除治疗。

二、诊断及鉴别诊断

1.内镜所见

上消化道内镜是发现十二指肠HGM有效的检查手段。十二指肠HGM内镜下典型表现为橘红色结节样隆起，或颗粒不平，形态不规则，大小不等，与周围的粉白色绒毛样正常球部黏膜的界限清晰，常位于球部前壁，常单发或多发，直径大多为0.1～1.0 cm不等[14]。辛小敏等[6]将十二指肠HGM内镜下表现分为4型：多发结节样隆起、单发息肉样隆起、溃疡及肿块型。多发结节样隆起较为常见，辛小敏等[6]对135例十二指肠HGM统计显示有91%的属于多发结节样隆起和单发息肉及颗粒样隆起。单发息肉样隆起的病例通常息肉较大，Lee等[15]报道了1例十二指肠壶腹部大小约2.5 cm×1.5 cm息肉样十二指肠HGM。溃疡及肿块仅有个案报道[16-17]。Yoshimitsu等[16]报道了1例十二指肠HGM溃疡型的病例。辛小敏等[6]也报道了单发息肉样隆起、溃疡及肿块样十二指肠HGM。

Eguchi等[18]研究结果表明超声内镜检查对内镜下表现为黏膜下肿物的十二指肠HGM有一定的诊断意义。Hizawa[19]和Eguchi等[18]认为黏膜下层的无回声影及小的结节样结构是十二指肠HGM特征性改变。

十二指肠HGM多位于十二指肠球部前壁近幽门缘处，其次为降段[6]，升部较为罕见[8]。十二指肠Vater壶腹部的亦属罕见，Jarry[9]和Blundell[10]各报道了1例位于十二指肠Vater壶腹部HGM致胆管梗阻及胰腺炎的病例。刘建等[8]报道了1例已如前述。位于十二指肠球部以下的十二指肠HGM发现时即引起严重的梗阻的症状，可能与内镜下较难发现有关，所以对于十二指肠降段及壶腹部亦应仔细观察以避免HGM的漏诊。

染色内镜上，刚果红染色已用于食管HGM的腺体泌酸功能的测定。Ikeda等[20]报道了1例十二指肠HGM刚果红染色发现有泌酸功能的异位胃黏膜腺体，这样不但能够对其进行组织学诊断，而且对异位腺体的功能亦可诊断。有研究表明，刚果红染色可增加十二指肠HGM的发现率[13]。目前因病例较少，尚缺乏其他染色内镜及放大内镜在十二指肠HGM上的研究结果。

2.病理特点

十二指肠HGM的确诊有赖于病理。病理上，异位的胃黏膜为包含有壁细胞的黏膜，通常也含有少量主细胞或一小簇胃底腺。Wolff[21]根据病理将其分为先天和获得的两型。Jame等[22]认为规则排列结构的胃黏膜异位通常是先天的，而全层结构紊乱的异位为获得的，Taylor等[23]认为胃黏膜异位多为先天的。

3.鉴别诊断

其鉴别诊断主要与胃黏膜化生相区分，后者组织上仅可见胃黏膜上皮，未见壁细胞及主细胞等胃底腺体改变。若内镜下表现不典型，需与Brunner腺瘤，异位胰腺、淋巴瘤，腺瘤，腺癌，类癌等相鉴别，主要是病理结果的不同。

三、治疗

部分十二指肠HGM会造成梗阻及出血的症状且有恶变病例报道[4-5]，所以对十二指肠HGM需引起足够的重视。在治疗上，因十二指肠HGM的检出率较低，对其治疗上缺乏大样本的治疗研究。辛小敏等[6]的研究显示内镜下切除病变可有效的治疗十二指肠HGM。对于较大的十二指肠HGM及恶变可行外科手术切除治疗。杨绮红等[24]的研究显示对于溃疡型的病变，进行抑制胃酸治疗可缓解患者症状。

综上所述，在临床上十二指肠HGM较为常见，因其非特异性临床症状，故十二指肠HGM常为内镜检查中偶然发现。十二指肠HGM内镜下典型表现为十二指肠球部前壁橘红色结节样隆起，或颗粒不平，形态不规则，大小不等。其他少见的内镜表现为息肉样或溃疡样，部分还表现为黏膜隆起，超声内镜对其诊断有帮助。十二指肠HGM的确诊有赖于病理，表现为含有壁细胞的黏膜。所以，对内镜下表现为十二指肠结节样隆起、溃疡及肿物的病变均应取检以排除HGM的可能。治疗上，对于小的病变可以尝试内镜下切除治疗，对恶变及较大病变的建议行外科手术切除治疗。

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4Noguchi T,Takeno S,Takahashi Y,et al.Primary adenocarcinoma of the cervical esophagus arising from heterotopic gastric mucosa.J Gastroenterol,2001,36(10):704-709.

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2015-01-19）

（本文编辑：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.03.051

024000内蒙古赤峰市医院

（1内镜科；2消化内科）

王志永，E-mail：sige511@126.com