李永寿主任医师临证经验初探

杨江霞

甘肃省中医院康复科，甘肃 兰州 730050

李永寿主任医师临证经验初探

杨江霞

甘肃省中医院康复科，甘肃 兰州 730050

通过临证4则验案分析，对李永寿教授治病求本，注重舌脉；调畅气机，首先调肝；中西结合，相得益彰；增强疗效，内外兼治等临证诊治特色进行了初步探索。

临证特色；老中医经验；李永寿

李永寿教授为甘肃省首批名中医，甘肃省著名中西医结合专家，主任医师，享受国务院特殊津贴，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李教授系统学习过中西医理论，从事临床、科研、教学46载，学术经验颇丰，笔者有幸侍诊于旁，受益匪浅，对其临证诊治特色进行了初步探索。现将4则验案进行整理，与同仁交流。

1 治病求本，注重舌脉

《内经》提出“治病必求于本”，李老师临床亦十分重视这一点。他治病求本，望闻问切，四诊合参，尤为重视望舌切脉。

李老师认为，舌象的变化能够客观反映出正气的盛衰、病邪的性质及深浅程度，还能判断疾病的转归和预后。所以舌诊很大程度上指导临床的处方用药。舌质暗，苔薄白，边有齿痕，提示存在气虚血瘀，遣方用药必加：黄芪、白术、丹参、当归等补气活血药；舌苔薄黄，或白中透黄，舌尖红，临床虽无热象，或热象不显，用药必加黄芩、栀子等清热药；苔腻加藿香、佩兰等祛湿药；舌质红，苔少，舌面干有裂纹，加沙参、麦冬、生地黄等药。复诊必须观察舌象的变化，以指导临床加减用药。

脉诊是中医临床诊察疾病的重要方法之一，脉搏的搏动能够反映出人体气血脏腑生理或病理状态的变化。老师常说：“脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明”。脉来有力很快，表示热病或出血过多的疾病，脉来很慢，深沉，表示久病或暗伤劳损多年；过强为邪实而正不虚，正邪交争剧烈，过弱则为正气虚；浮脉见于外感、实热、虚损、失血等，沉脉见于阳气郁闭或剧烈刺激实证和阳虚阴盛患者；若血与津液旺盛则脉道粗大，反之则脉道细小。李老师在脉诊上体会细腻深刻，善于寻找脉象独异之处。正如著名中医蒲辅周先生曾认为：“五部皆虚，而一部独实，其病为实；反之，五部皆实，一部独虚者，其病为虚。”[1]

案 男，13岁，2012年11月8日就诊。患者自诉2年来无明显诱因反复出现脐周部位剧烈疼痛，呈绞痛，每次持续30分钟到1小时，每间隔1到2天即发作一次，得温稍缓，轻度腹泻，常服止痛药难止，面色苍白，无发热、呕吐等症。北京某三甲医院诊断为胸系膜淋巴结膜炎，慕名至李老师处求治。舌质淡暗，苔薄，边有齿痕，脉弦沉细，右手尺脉微弱欲绝。诊为腹痛，乃脾肾阳虚，气滞血瘀。治以温肾健脾，理气活血，方以真武汤加减：茯苓15 g，炒白术12 g，赤白芍9 g，制附子（先煎）15 g，干姜10 g，小茴香10 g，葫芦巴10 g，丹参20 g，木香（后下）6 g，炒延胡素15 g，姜黄10 g，补骨脂12 g，肉豆蔻9 g。服7剂后，腹痛渐减轻，右尺脉重按沉细，较前微弱欲绝好转，附子减量至10 g，继服14剂，腹痛消失，后在家以原方继服1月，至今未发作。

按 肠系膜淋巴结肿大多见于学龄前儿童，主要临床症状为腹痛，以右下腹和脐周最多见[2]，中医归属为“腹痛”“瘰疬”范畴，一般认为系寒邪博结肠间，脾失健运，气机阻碍，痰湿内阻，气血运行受阻所致，治疗多采用行气导滞，消积止痛，豁痰软坚的方法[3]。西医认为可能与局部受凉、饮食不节或反复呼吸道感染导致肠壁缺血，或交感神经兴奋，肠蠕动紊乱有关，西药用解痉剂或抗生素能暂时缓解，但易复发[4]。老师详细观舌切脉，从舌质辨证属气虚血瘀，气虚无力推动血脉，瘀血阻滞，不通则痛；从脉象辨证属命门火衰，阳虚至极，无力鼓动脉气，故见微弱欲绝，阳虚则寒，寒主收引，故腹痛。中医认为从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下为小腹，属少阴肾，所以老师重施温补脾肾之药，以真武汤加减，力挽命门之火，以治病求本。老师望舌切脉，依据独异的右尺脉，准确的辨证施治，使该病不再复发，正如《素问·脉要精微论》所云：“微妙在脉，不可不察”[5]。

2 调畅气机，重在调肝

当今社会，人们在享受丰富物质资源的同时，还承受着激烈的精神压力，往往忧愁思虑而伤肝，出现肝气郁结，进而影响了气机的正常运行，最终导致多种疾病，如消化系统疾病、心脑血管疾病、神经系统疾病等[6]。李老师认为肝主疏泄，在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；病理条件下，肝郁化火，上扰神明，肝郁胆失疏泄，肝气横逆犯胃，脾虚木乘，肝郁膀胱气化不利等，均与肝气有关，因此应疏肝和血。气血同源，如影随形，气有所阻，血有所郁，所以调气不忘和血。一般初病在气，以调气为主，久病入络，佐以行血之品。调气和血在吾师立法方药中常常体现。

案 患者，女，60岁，2013年1月20日初诊。患者自诉近2年来每因情志不遂或饮食不慎后出现胃脘部胀满疼痛，有烧心、反酸感，夜间明显，失眠。曾口服奥美拉唑、雷尼替丁等药，病情时轻时重。1周前在兰州某医院胃镜提示：慢性萎缩性胃炎；慢性浅表性胃炎伴糜烂、出血，H P（+）。症见：胃脘部胀痛明显，嗳气频作，烧心，反酸，口干口苦，呃逆，眼睛干涩，心烦失眠，纳差，二便调，舌红苔无，舌面干有裂纹，脉弦细。辨证：肝气郁结，肝胃不和。立法：滋阴疏肝，和胃降逆。药物组成：柴胡12 g，白芍15 g，枳实10 g，黄连10 g，吴茱萸3 g，乌贼骨15 g，浙贝母10 g，五灵脂（包）10 g，制没药6 g，三七粉（冲）5 g，木香（后下）6 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，丹参24 g，远志6 g，酸枣仁20 g，北沙参20 g，麦冬15 g，生地黄15 g，旋覆花（包）10 g，代赭石（先煎）20 g，枸杞子15 g，菊花15 g，甘草6 g。4剂，水煎分服。

2013年1月24日二诊：服用上方4剂后胀痛、反酸、烧灼、纳差减轻，眠可，大便干，仍有心烦，舌质红苔少，脉弦细滑。考虑患者心烦加淡竹叶9 g清心除烦，便干加生大黄（后下）6 g。2013年1月27日三诊：脘腹胀痛、心烦、反酸等症明显减轻，食欲增加，大便正常，仍呃逆，原方去生大黄，呃逆加厚朴10 g、苏子10 g以降逆止呃，守方加减治疗3月余，于2013年5月20日回访，诸症皆除，未曾复发，舌面生苔。

按 人体的气机活动表现为升、降、出、入4种形式，无不与肝气有关，一旦气机失调，气、火、痰、湿、瘀相互为患，遂成顽症痼疾，故应疏肝理气，调畅全身气机，则脏腑功能活动正常[7]。本病肝气郁结化火，肝阴不足，肝失所养，疏泄失常，气郁化火，进而横逆犯胃，致胃脘胀痛，吞酸吐苦。阴虚液耗，津不上承，故咽干，舌红少津。运用一贯煎和左金丸加减以疏肝理气，滋阴降火，调肝和胃，佐以行血活血之品，全方选药既利于疏调肝木，又无伤胃滞脾之弊的药味，随证施治，疗效显著。

3 中西结合，相得益彰

李老师系统学习过中西医理论，长期从事心血管内科临床工作，能在“西医诊断，中医辨证”的基础上发挥祖国医学优势，治疗疑难重症。

案 马某，男，63岁，2013年1月28日初诊。患者自诉近1周来感冒后出现身热，咳嗽痰多，痰黄，咯痰不利，胸闷、气短、心慌，动则加重，有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，口干欲饮，双下肢重度水肿，尿少，食少纳呆，倦怠乏力，颜面唇指紫绀，舌暗苔黄，脉弦细数。既往有肺源性心脏病、风湿性心脏病史20余年。心肺听诊：两肺呼吸满布痰鸣音，双肺底闻湿啰音，心尖区闻及双期杂音，主动脉瓣区舒张期泼水音，心律不齐，强弱不等。X线检查提示：球形心，慢性肺源性心脏病；西医诊断：1）慢性肺心病急性加重期，并肺部感染；心衰Ⅲ度，呼衰Ⅱ度。2）风心病联合瓣膜损害，房颤。中医诊断：喘咳(痰热壅肺，水气凌心)。治以清热化痰，泻肺平喘。药物组成：炙麻黄9 g，杏仁10 g，生石膏（先煎）24 g，赤芍15 g，柴胡12 g，枳实10 g，黄芩10 g，葛根20 g，人参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，丹参24 g，降香6 g，生黄芪30 g，玄参12 g，桔梗10 g，鱼腥草15 g，浙贝母10 g，茯苓15 g，白术10 g，桂枝12 g，葶苈子10 g，大枣4枚，甘草6 g。3剂，水煎分服。同时予以西药地高辛、双氢克尿噻、安体舒通，强心利尿，头孢克肟片抗感染治疗。

2013年1月31日二诊，患者自诉，仍有咳喘，加苏子10 g、白芥子10 g、炒莱菔子15 g，以加强泻肺平喘作用。

2014年2月20日三诊，患者自诉诸症明显缓解，给予生脉口服液及强心利尿药维持治疗，2周后病情平稳。

按 慢性复合性心脏病，顽固性心衰，以气短、心悸、水肿、不能平卧为特征，属中医“痰饮”“肺胀”“喘咳”“心悸”等范畴[8-10]。心肺同居上焦，肺主气，心主血，气为血帅，肺朝百脉辅心而行血脉。肺脏脉络瘀阻，心血不能流畅，出现咳嗽、心悸、怔忡等症。外邪侵袭，损伤肺气，肃降失权，水道不调，水湿停聚成水饮，凌心射肺，出现心悸、气短、呼吸困难、紫绀、水肿等症（心力衰竭）。患者病情危笃，当急用西药强心利尿，抗感染，迅速纠正心衰、呼衰，挽救生命。急则辨证思治，病证结合，相互补充，相得益彰。以麻杏石甘汤合生脉饮加减以清热化痰，泻肺平喘，益气养阴。葶苈大枣汤泻肺行水，下气平喘。全方刚柔并济，寒热并用，阴阳并补，泻实补虚。

4 增强疗效，内外兼治

李老师对一些疾病，除辨证施治中药方内服外，喜兼外治，以增强疗效。如黄褐斑，使用白及、白芷6g、白附子6g、白蔹6g、密佗僧3 g，以上药物共研细末，加橄榄油调成糊状，置于密闭容器内备用。睡前用温水清洗面部后，将药物涂于斑上，晨起洗去，每日1次，1个月为1个疗程。一般经治疗1个疗程，全部获效。年轻人脂溢性脱发，用苍耳子30 g、明矾15 g、苦参24 g、王不留行60 g水煎外洗。足跟痛脾肾两虚患者，使用当归24 g、川芎30 g、白附子20 g、苏木30 g、麻黄20 g、白芷30 g、鸡血藤50 g、姜黄30 g水煎泡足。男性龟头炎下焦湿热者，局部瘙痒，使用白鲜皮15 g、白花蛇舌草30 g、苦参20 g、黄柏20 g、百部12 g水煎外洗以清利湿热。

案 颜某，女，41岁，2014年9月8日初诊，黄褐斑2年余。患者脸色黯，两面颊及额部黄褐色斑，分布呈对称性，伴有腰困疼，月经量少，小腿浮肿，纳可，二便调，舌质暗淡，苔薄，边有齿痕，舌尖红，脉弦滑，末次月经2014年8月20日。诊为黄褐斑，证属脾肾两虚，热郁血瘀。治以健脾补肾，清热活血。方药：蒲公英24 g，益母草20 g，女贞子15g，旱莲草15g，熟地18g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，赤芍15 g，怀牛膝15 g，土鳖虫6 g，川芎12 g，当归10 g，丹参20 g，木香（后下）6 g，制首乌20 g。3剂，水煎分服，每日1剂。并辅以白及、白芷、白附子、白蔹各6 g，密佗僧3 g，以上药物共研细末，加橄榄油调成糊状，每日1次外擦。2014年9月11日二诊，患者腰困疼好转，继进原方7剂，2014年9月18日三诊，黄褐斑较前色淡，月经来潮，量较前多，考虑经期，去蒲公英寒凉药，7剂。2周后黄褐斑较前明显变淡，继原方1月，黄褐斑尽除。

按：黄褐斑属于中医“面尘”“肝斑”“黧黑斑”等范畴，[11]。李老师认为本病多为肾虚所致，治宜滋阴补肾。本案患者一派肾阴亏虚象，兼有脾虚，六味地黄丸滋阴补肾，其中熟地、山茱萸、山药合用，为肾、肝、脾三阴并补，泽泻、牡丹皮、茯苓合用，有抗菌消炎作用，辅以四物汤养血活血，对黄褐斑有治疗作用。辅以外擦药，白及质粘而涩，味苦、甘、涩，寒，外用可收敛止血，消肿生肌；白芷芳香，引药上行，外用燥湿排脓，润肤美白；白附子辛热，温经助阳，疏通血脉；白蔹味苦、辛，性微寒，功能清热解毒，散结止痛，生肌敛疮；密陀僧有消肿杀虫、收敛防腐功效（密陀僧含铅，不宜长期使用）。诸药合用共奏清肝解郁，理气活血，滋水涵木，养血润肤，健脾益胃，利湿消斑之功效。

[1] 中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，2005：9-12．

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On Chief Physician LIYongshou's ClinicalExperience

YANG Jiangxia
Rehabilitation Departmentof Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

By analyzing four effective cases,the paper is discussing clinical features of professor Li Yongshou:treating disease from the root cause,emphasizing the tongue and pulse;regulating Qi movement,regulating the liver firstly;integration of Chinese andWestern,benefiting by associating together;enhancing clinicaleffects,internal and external treatmentand otherselementarily.

clinical features;veteran TCM doctor'sexperience;LIYongshou

R249.5

A

1004-6852(2015)08-0032-03

2015-01-12

杨江霞（1975—），女，硕士学位，主治医师。研究方向：内科常见病的中医诊治。