医院常规给药系统对用药错误的预防作用

翻释：禹小娟 审校：夏海鸥 薛一帆

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.The Joanna Briggs Institute)



·循证护理·

医院常规给药系统对用药错误的预防作用

翻释：禹小娟1审校：夏海鸥1薛一帆2

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.The Joanna Briggs Institute)

循证护理； 常规给药系统； 用药错误

Evidence-based care； Conventional delivery systems； Medication errors

本“最佳实践信息册”源自JBI 2010年发表的系统评价[1]。有关系统评价的全文报道[2]可以从JBI的官方网站获得(www.joannabriggs.edu.au)。

1 背景

用药错误在全球以及许多卫生保健机构中时有发生。这种差错总的发生次数是不明确的，因为许多差错事件从未被发现过、证实过或报道过。有研究认为，实际所犯的此类差错次数比报道的要高出10倍多[3]。用药错误在所有药物不良事件中所占比例为38%，并且在所有的药物服用过程中其发生率为3%～8%[4-5]。

在给药过程早期发生的一些差错，容易被发现从而防止其发生，比如医嘱。但与此不同的是，用药错误的发现率只有2%。常规给药系统的程序存在一些导致差错发生的因素：如数理技能、药物治疗知识、医嘱的正确性、工作时间长短模式的变换工作负荷和工作人员水平药物输送系统护士自我管理政策、程序、分散注意的事物和干扰物[6]。

医院环境中急性治疗护理事件给常规给药系统带来了更多的关注，尤其是工作人员日益增加的压力，药物数量的增多，多重用药，类似药名的不断增加，患者就诊数量的增多，疾病范围和治疗方法的增加等，需要更多不同的管理方法和时间压力来使管理“轮”完整。

2 相关术语的定义

本信息册应用了以下定义：(1)用药错误：卫生专业人员、患者或消费者在药物治疗使用过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的可预防的事件[7]。(2)常规给药管理：在医院的病房和病区单元里，通常由护士在指定的时间间隔点实施药物治疗[8]。

3 目的

本最佳实践信息册的目的是为常规给药系统呈献可获得的最佳证据，以预防医院内用药错误的发生。

4 研究质量

7项量性研究(研究类型)和3项质性研究调查了护士对用药差错发生原因的看法。只有1项质性研究调查了患者对用药差错的看法。系统评价中有两项关于药物管理的研究。1篇随机对照试验文章和5篇评价性文章研究了给药管理的角色和系统。

5 结果

5.1 对用药差错的看法

5.1.1 护士对用药差错原因的看法

5.1.1.1 有关护士对用药差错看法的量性证据 在美国，有大量关于护士的研究，这些研究试图了解护士对用药差错的看法。对护士而言，在给药的过程中受到干扰得分最高，医生开具的医嘱不明确得分第二，医生开具的医嘱字迹不清晰得分第三。另一项研究报告称，转录差错(通常指将医嘱转抄到用药记录本上(MAR))被认为是最常见的一类差错(73.6%的受访者)，其次是干扰(56.3%)和字迹清晰度(49.3%)。最低得分的三个项目都与药物或药剂有关：如不正确的保存(10.4%)，贴错标签(11.1%)，药物外观相似(11.8%)。与护士自身相关的因素，在反应的结果中得分处于中间级别，比如计算错误(34%)、没有按照程序/政策实施(17.4%)。 5.1.1.2 有关护士对用药差错看法的质性证据 系统评价包含了三项质性研究。这三项研究的合成结果强调导致用药差错的原因有外部因素和内部因素之分。

(1)外部因素：外部因素包含了多种类型的相关因素，如政策的利用、规章制度和指导方针、医院环境、治疗方案的组织及系统内各人员的角色。护士认为，政策类型的指导是一把双刃剑，比如双重检查可能会发现潜在的差错，但当检查没有具体地涉及某特定药物时，双重检查可能是没有帮助的。有报道认为，若规划工作的过程中没有将干扰事物控制到最小，那么药物治疗轮的中断会导致差错的发生。护士指明专业人士之间的团队协作对给药程序会产生不利的影响。不同的专业人士之间，其沟通往往没有什么效果，而且可能对用药差错产生影响。开具医嘱者(在这种情况下的医务人员)所起的作用是很有影响力的，特别是他们的工作风格，如医嘱的书写(尤其是字迹清晰度)和传递给护士的医嘱更改内容。护士还认为，在可能的情况下，患者应扮演积极参与的角色，因为这样可以降低差错的发生率。护士认为，在差错方面进行的监测和随访程序是苛刻的，而管理者通常置员工于不安全的工作环境中，这点可能没有上报，而且可能增加与用药差错有关的风险。

(2)内部因素：内部因素包括人员之间的技能和人际关系，个人知识、技能以及责任心。一项研究报道了护士是如何看待自己对用药差错应负的责任，以及如夜间轮班这样的环境因素是如何增强护士的这一看法。疲劳、压力、缺乏挑战医生的信心、专注、自满、甚至护士的个性，这些都可能是内部因素。有观点认为，护士之间具有良好的人际沟通，能对用药产生有利的影响，而且能够影响护士与医疗工作人员、药剂师的团队合作。这样的沟通还可以为那些没有工作经验的护士和在开始工作时就需要一个支持性环境的护士提供更多的帮助。知识水平同样被视为影响用药差错的一个因素，知识越丰富，越不容易出错。

5.1.2 有关患者对用药差错看法的质性证据 只有一项质性研究调查了患者的看法。在急性治疗护理环境中，从患者的角度看待问题，对减少差错的发生可能是有价值的。应该尽可能地通过语言沟通或非语言沟通鼓励患者参与到给药的过程中。患者强调在急性治疗护理环境中，护士不关心患者所关注的问题，可能认为护士知晓最好的方案，对患者而言，他们并不知道给药的程序。

5.2 常规给药系统

5.2.1 个人剂量和单位剂量的给药系统

5.2.1.1 单位或患者个人剂量系统 一项研究强调，单位或患者个人剂量系统同病房药品存货管理(预付系统)比较，有减少剂量遗漏的可能。在病房相似的四家医院中，三家医院使用预付系统，一家医院使用单位剂量系统。通过使用预付系统(基于存货的系统)的三家医院，总剂量中有5.7%的药物剂量被遗漏。在使用单位剂量系统的一家医院里，总剂量中有4.1%的药物剂量被遗漏(P<0.005)。

5.2.1.2 单位支持/床边系统 有一项研究是分别在内科和外科病房中开展单位支持系统，即药物被放置于一个锁定的床边抽屉里，只有小部分护士参与到其中。然后将基于手推车的病房存货系统与单位支持系统进行比较。研究结果显示：从整体上而言，用药差错都有所减少。在内科病房，差错率从病房存货系统时的62.8%降到单位支持/床边系统时的39.3%(P=0.00005)；在外科病房，差错率从病房存货系统时的46.2%降到单位支持/床边系统时的25%(P=0.00005)。轻微的时间差错在所有差错中占有大部分的比例。当时间差错被排除后，内科病房的差错率从病房存货系统时的8.5%降到单位支持/床边系统时的1.2%；外科病房的差错率从病房存货系统时的13.4%降到单位支持/床边系统时的3.6%(P=0.00005)。

5.2.1.3 手推车与固定病房隔间管理的比较 在一项小型的研究中，一间有机动区域的、床位为30张的外科病房里进行了用药差错(主要是管理差错)的比较，机动区域中的15个床位通过手推车系统进行给药，另外一半床位通过固定病房隔间发药点进行给药，该发药点最多能够为6位患者服务。观察两组的配药差错和20种管理差错，手推车系统的差错率为2.6%，病房隔间系统的差错率为9.2%(P=0.034)。

5.2.1.4 病房隔间与床边比较 一项研究将病房隔间管理系统同患者置物柜的床边管理系统进行比较。使用床边系统的差错率为7%，而病房隔间系统的差错率为16.4%(P=0.02)。当不计较注射方面的差错结果时，床边系统的差错率保持在7%，病房隔间系统的差错率增加至17.6%(P=0.02)。

5.3 药品的管理 只有两项关于急性治疗护理时自我管理方面的研究是确定用来检测差错率的。为了评估自我用药管理方案的有效性，一项涉及内外科病房26张床位的小型研究发现，患者进行自我用药管理时没有发生任何差错，但护士管药时差错率会有所增加(1～2次)。第二项研究将同一个医疗中心的“合作护理中心”同“传统护理单位”进行比较。合作护理中心在出院人数方面的比例为19.4%，患者住院日数的比例为10.3%，但总的用药差错数只占4.6%。研究者通过对之前4年的情况进行回顾性分析发现，合作护理中心的用药差错率为3.6/1 000，而传统护理单位的差错率为17.8/1 000。在合作护理中心，261 443次给药医嘱中发生了80次差错(3.06/10 000)；在传统护理单位，4 094 352次医嘱中发生了1 643次差错(4.01/10 000)。合作护理中心有50%的差错归结于护理人员的原因。

6 推荐建议

(1)医院内应实施个体或患者药物剂量系统，而不是基于库存的药物治疗系统。(B级推荐)

(2)应尽可能近距离地对患者进行给药，要么是用手推车，要么是用床旁储物柜。(B级推荐)

(3)通过患者自我管理或患者参与检查过程，患者能更多地参与到给药过程中，这样可能会减少差错的发生。(B级推荐)

(4)通过考虑护士对外部因素的看法，包括给药程序、在医院急性治疗环境中护理工作的组织形式，可能会达到减少用药差错的目标。(A级推荐)

(5)通过考虑护士对内部因素的看法，包括医院急性治疗环境下存在于给药过程中护士的个性特征和人际关系，可能会达到减少用药差错的目标。(A级推荐)

(6)应鼓励患者用语言的或非语言的沟通方式参与到给药过程中来。护士应倾听患者所关注的事情，并且提供关于给药程序和所服用药物的相关信息(B级推荐)。推荐等级的说明：推荐建议的等级依据2006年JBI制订的证据有效性分级系统[2]。等级A：强力推荐，值得应用；等级B：中等推荐，可考虑应用；等级C：不推荐应用。医院急救治疗中药物治疗差错的预防流程见图1。

图1 医院急救治疗中用药差错预防流程图(应用常规给药系统)

注：这份最佳实践手册提供了关于这个主题的目前能获得的最佳证据，希望健康专业人士能根据他们所处的临床情景、患者的选择和临床判断结合起来，将这些证据运用到临床实践中去。

申明

“最佳实践(Best Practice)所描述的护理程序必须仅被拥有与此程序相关工作经验的人群所应用。在使用信息之前必须考虑证据的适用性。尽管在编辑这份最佳实践的过程中，亦非常谨慎地总结了可得到的研究结果和专家认同，但经法律许可，对任何由于使用这些证据(在合同中出现、疏忽或其它)所致的任何损失、伤害、支出、花费将不负责任。

(致谢：这份最佳实践信息单是由Joanna Briggs Institute形成)

[1] Wimpenny P,Kirkpatrick P.Roles and systems for routine medication administration to prevent medication errors in hospital-based acute care settings:a systematic review[J].JBI Library of Systematic Reviews 2010，8(10):405-446.

[2] The Joanna Briggs Institute.Levels of Evidence and Grades of Recommendations.http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php.[3] Ludwig-Beymer P,Czurylo KT,Gattuso MC,Nennessy KA and Ryan CJ The effect of testing on the reported incidence of medication errors in a medical centre[J].The Journal of Continuing Education in Nursing，1990，21(1):11-17.

[4] Leape LL,Bates DW,Cullen DJ Systems analysis of adverse drug events[J].JAMA，1995，274:35-43.

[5] Barber N,Franklin BD,Cornford T,Klecun E and Savage I Safer,Faster,Better? Evaluating Electronic Prescribing.Report to the Patient Safety Research Programme[M].Department of Health,London,2006.

[6] O’Shea E.Factors contributing to medication errors:a literature review[J].Journal of Clinical Nursing，1999，8(5):496-504.

[7] Phillips J,Beam S,Brinker A,Holquist C,Honig P,Lee LY,Pamer C.Retrospective Analysis of Mortalities Associated With Medication Errors[J].American Journal of Health-System Pharmacy，2001，58(19):1824-1829.

[8] Pearson A,Wiechula R,Court A,Lockwood C.The JBI model of evidence-based healthcare[J].Int J of Evid Based Healthc，2005，3(8):207-215.

禹小娟(1986-)，女，湖南，硕士，护士，从事临床护理工作

R471,R

A

1002-6975(2015)23-2176-03

2015-06-10)