CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应发生率的研究

吴龙梅，田新利，李俊峡

• 论著 •

CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应发生率的研究

吴龙梅，田新利，李俊峡

目的探讨CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应（LCR）发生率的关系。方法选择2014年1月至2015年1月成功接受经皮冠状动脉介入治疗，同时进行CYP2C19基因多态性和血栓弹力图检查的冠心病患者205例，根据是否携带CYP2C19功能缺失等位基因分为功能缺失等位基因组（LOF）和非功能缺失等位基因组（no-LOF）两组，比较两组患者的临床资料（一般情况、合并疾病、合并用药）和氯吡格雷对血小板聚集抑制率。结果纳入患者中CYP2C19功能缺失等位基因的发生率为60.0%。LOF与no-LOF两组患者的一般情况、合并疾病、合并用药的比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。LOF组血栓弹力图提示氯吡格雷低反应（LCR）的发生率为53.6%，高于no-LOF组LCR的发生率（45.1%），但两组患者氯吡格雷LCR发生率无统计学差异（χ2=1.434，P＞0.05）。结论CYP2C19功能缺失等位基因患者LCR发生率稍高于CYP2C19非功能缺失等位基因组，但未发现统计学差异。

CYP2C19基因多态性；血栓弹力图；氯吡格雷低反应；抗血小板治疗

研究表明，氯吡格雷低反应（low clopidogrel responsiveness，LCR）患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后发生心肌梗死、冠状动脉支架内血栓、心脏再缺血事件及心血管原因导致死亡的风险明显增高[1,2]。LCR的发生又与CYP2C19基因多态性有关[3,4]，冠状动脉支架置入后，携带有CYP2C19功能缺失等位基因患者发生支架内血栓事件的风险是不携带者的2～3倍[5,6]。目前，有关LCR的实验室检查有全血电阻抗法、光比浊法、流式细胞学技术等，但尚无统一标准，大多是通过血小板聚集功能检测进行经验性定义，并且每种方法均有其局限性，如流式细胞学技术操作复杂、价格昂贵，而光比浊法受血样采集、离心操作、血脂等的影响较大等。血栓弹力图与上述方法相比，具有简便、经济的特点，同时可评估凝血功能，在我国的临床应用较广泛，对心血管事件有一定的预测价值。本研究通过对同时进行CYP2C19基因多态性及血栓弹力图检测的患者进行分析，旨在探讨二者检测结果的相关性，从而为临床应用提供更多数据支持。

1资料与方法

1.1 研究对象选择自2014年1月至2015年1月于北京军区总医院心内科成功行PCI治疗且行CYP2C19基因多态性及血栓弹力图检测的205例患者进行分析。纳入标准：①汉族，年龄18～75岁；②所有患者PCI术后均应用阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板治疗；③行血栓弹力图检测前确定已顿服300或600 mg氯吡格雷至少6或2 h；或75 mg氯吡格雷1/日至少5 d。排除标准：①病例资料不完善者；②检测血栓弹力图前正在应用替罗非班或停用替罗非班＜10 h者；③同时应用替格瑞洛者；④存在影响血小板聚集的因素，如严重的贫血、肝肾功能不全等。纳入患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查内容①一般情况：年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟情况；②合并疾病：糖尿病、高血压、高脂血症、消化道溃疡或胃炎；③合并用药：他汀类药物（瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、质子泵抑制剂（PPI，兰索拉唑、泮托拉唑）；④CYP2C19基因型：通过焦磷酸测序获得；⑤血栓弹力图结果。

1.2.2 病例分组根据CYP2C19焦磷酸测序结果分为功能缺失（Loss-of-function，LOF）等位基因组和非功能缺失（No-loss-of-function，No-LOF）等位基因组。

1.2.3 相关定义LOF等位基因：携带CYP2C19*2（681G＞A）及CYP2C19*3（636G＞A）任一突变位点者。No-LOF等位基因：不携带上述任一突变位点即CYP2C19*1/*1者。LCR：通过血栓弹力图测得的ADP（2 μmol/L)诱导的血小板聚集的抑制率＜30%；氯吡格雷正常反应（NCR），血小板聚集抑制率≥30%。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料用例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2结果

2.1 纳入患者的CYP2C19基因检测结果CYP2C19*1/*1的发生率为40.0%，*2/*1的发生率为48.8%，*3/*1的发生率为9.2%，*2与*3同时存在突变的发生率为2.0%。

2.2 LOF等位基因组与No-LOF等位基因组一般情况比较两组患者一般情况（年龄、性别、BMI、吸烟）、合并疾病（糖尿病、高血压、高脂血症、消化道溃疡或胃炎）、合并用药（他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、PPI）的比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.3 CYP2C19基因多态性与血栓弹力图结果分析LOF组血栓弹力图提示LCR的发生率为53.6%，高于No-LOF组LCR的发生率（45.1%），但两组患者LCR的发生率差异无统计学意义（χ2=1.434，P＞0.05）（表2）。

表1 LOF组与No-LOF组一般情况比较

表2 CYP2C19基因多态性与氯吡格雷反应情况分析

3 讨论

LCR的定义主要包括临床和实验室检查两方面，临床方面指患者在应用常规剂量氯吡格雷后血小板功能不能得到有效抑制，从而发生急性或亚急性支架内血栓等不良心血管事件；目前实验室检查方面尚无统一检测方案及定义，本研究采用血栓弹力图评价患者对氯吡格雷的反应性。血栓弹力图作为一种较新的血小板功能检测方法广泛应用于临床，其操作简便、易于规范，并且检测时间短，有一定的可重复性。

细胞色素P450（CYP）2C19酶在氯吡格雷的活化代谢反应阶段发挥重要作用，LCR在患者间的个体差异很大程度上与CYP2C19酶功能受损有关，而CYP2C19酶功能受损又与编码该酶的CYP2C19基因多态性有关[3,4]。本研究分析了205例进行CYP2C19基因检测和血栓弹力图检查患者的临床资料，在一般情况及合并疾病、合并用药等方面无统计学差异的前提下，并未发现基因多态性与血栓弹力图结果存在相关性。

LCR受多种因素的影响，CYP2C19的基因检测主要是针对肝酶进行检测，不能反映代谢及吸收。在氯吡格雷抗血小板反应的变异中，CYP2C19大约占12%归因效度[7]。LCR还可能与其他基因如ABCB1及药物相互作用、合并疾病等原因有关。Simon等[8]发现，在死亡、急性心梗、卒中方面，应用氯吡格雷的患者中存在ABCB1 TT和CT型较ABCB1 CC型患者预后差，当与CYP2C19 LOF等位基因同时存在时，发生心血管事件的风险进一步升高[8]。CYP3A4酶是许多冠心病常用药物代谢的关键酶（如他汀类），该酶活性与氯吡格雷的抑制血小板程度有关，但目前仅发现CYP3A4基因型与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活性下降有关[9,10]，并未发现经此途径代谢的药物能明显影响患者预后。另外，质子泵抑制剂可以不同程度的抑制CYP2C19酶活性。在健康人群中，奥美拉唑与氯吡格雷存在药物相互作用，而泮托拉唑不存在，在所有质子泵抑制中，奥美拉唑对CYP2C19酶的抑制作用最强[11,12]。研究发现，与安慰剂相比，服用奥美拉唑患者经流式细胞学技术测得的血小板反应指数明显升高（39.8% vs. 51.4%，P＜0.05）[13]，但进一步的研究并未发现冠心病患者接受奥美拉唑治疗能明显增加心脏事件的发生[14]。

无论进行CYP2C19基因多态性还是血栓弹力图检查，其目的均是早期识别高危患者，及时调整抗血小板治疗，以预防不良事件的发生。但是，从目前有关基因多态性和血小板功能检测指导抗血小板治疗的相关临床研究结果来看，并没有充分证据表明可以改善预后[15-17]。目前国内外临床指南也并不推荐对PCI术后应用氯吡格雷者常规进行基因型、血小板功能等检测[7]。本研究仅对CYP2C19基因多态性与血栓弹力图结果进行分析，并未分析二者与预后的关系，但从结果来看，二者无明显相关性，根据CYP2C19基因多态性或血栓弹力图结果指导预后仍待进一步探讨。

综上所述，LCR的发生机制十分复杂，CYP2C19基因多态性仅能部分解释不同患者对氯吡格雷反应的个体差异性。血栓弹力图在临床中的应用十分广泛，但其可靠性低于基因检测，受影响因素较多。临床工作中，基因检测或是血栓弹力图作为辅助检查手段对抗血小板用药仅可提供一定参考价值，对于PCI术后血栓高风险患者，无论二者检测结果如何，均应考虑应用氯吡格雷以外的新型、强效抗血小板药物。

[1] Aradi D,Komocsi A,Vorobcsuk A,et al. Prognostic significance of high on-clopidogrel platelet reactivity after percutaneous coronary intervention: Systematic review and meta-analysis[J]. Am Heart J,2010,160(3):543-51.

[2] Somjot SB,Jurrien ten B,Rossella M,et al. Impact of platelet reactivity on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention:A collaborative meta-analysis of individual participant data[J]. J Am Coll Cardiol,2011,58(19):1945-54.

[3] Geisler T,Elke Schaeffeler E,Gawaz M,et al. Genetic variation of platelet function and pharmacology:An update of current knowledge[J]. Thromb Haemost,2013,110(5):876-87.

[4] Brackbill ML,Kidd RS,Abdoo AD,et al. Frequency of CYP3A4,CYP3A5, CYP2C9 and CYP2C19 variant alleles in patients receiving clopidogrel that experience repeat acute coronary syndrome[J]. Heart Vessels,2009,24(2):73-8.

[5] Hulot JS,Bura A,Villard E,et al. Cytochrome P450 2C19 lossof-function polymorphism is a major determinant of clopidogrel responsiveness in healthy subjects[J]. Blood,2006,108(7):2244-7.

[6] Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW,et al. Doubledose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT OACIS-7): a randomised factorial trial[J]. Lancet,2010,376(9748):1233-43.

[7] 中华医学会心血管病学分会. 2014 抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(12):986-91.

[8] Simon T,Verstuyft C,Mary-Krause M,et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J]. N Engl J Med,2009,360(4):363-75.

[9] Angiolillo DJ,Fernandez-Ortiz A,Bernardo E,et al. Contribution of gene sequence variations of the hepatic cytochrome P450 3A4 enzyme to variability in individual responsiveness to clopidogrel[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006,26(8):1895-900.

[10] He BX,Shi L,Qiu J,et al. A functional polymorphism in the P450 3A4 gene is associated with increased risk of coronary heart disease in the Chinese Han population[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol,2011,108 (3):208-13.

[11] Angiolillo DJ,Gibson CM,Cheng S,et al. Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy subjects: randomized, placebocontrolled,crossover comparison studies[J]. Clin Pharmacol Ther,2011,89(1):65-74.

[12] Li XQ,Andersson TB,Ahlstrom M,et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole,and rabeprazole on human cytochrome p450 activities[J]. Drug Metab Dispos,2004,32(8):821-7.

[13] Gilard M,Arnaud B,Cornily JC,et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (omeprazole clopidogrel aspirin) study[J]. J Am Coll Cardiol,2008,51(3):256-60.

[14] Bhatt DL,Cryer BL,Contant CF,et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease[J]. N Engl J Med,2010,363(20): 1909-17.

[15] Mega JL,Close SL,Wiviott SD,et al. Cytochrome P450 genetic polymorphisms and the response to prasugrel: relationship to pharmacokinetic, pharmacodynamic, and clinical outcomes[J]. Circul ation,2009,119(19):2553-60.

[16] Wallentin L,James S,Storey RF,et al. Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes: a genetic substudy of the PLATO trial[J]. Lancet,2010,376(9749):1320-8.

[17] Lee JA,Lee CR,Reed BN,et al. Implementation and evaluation of a CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy algorithm in highrisk coronary artery disease patients[J]. Pharmacogenomics,2015,16 (4):303-13.

Relationship between CYP2C19 gene polymorphism and incidence of low clopidogrel response

WU Longmei*, TIAN Xin-li, LI Jun-xia.*Department of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

LI Jun-xia, E-mail: 18600090805@163.com

ObjectiveTo study the relationship between CYP2C19 gene polymorphism and incidence of low clopidogrel response (LCR).MethodsThe patients (n=205) undergone successful PCI and examinations of CYP2C19 gene polymorphism and thrombelastogram (TEG) were chosen from Jan. 2014 to Jan. 2015, and divided, according to whether or not carrying CYP2C19 loss-of-the function (LOF) allele, into LOF group and no-LOF group. The clinical data (general conditions, complications and combined medication) and inhibitory rate of platelet aggregation of clopidogrel were compared between 2 groups.ResultsThe incidence of CYP2C19 LOF allele was 60.0% in all patients. The comparison in general conditions, complications and combined medication showed the difference was not statistically significant between 2 groups (all P＞0.05). The outcomes of TEG showed that incidence of LCR was 53.6% in LOF group and 45.1% in no-LOF group, and difference was not statistically significant between 2 groups (χ2=1.434, P＞0.05).ConclusionThe incidence of LCR is slightly higher in patients with CYP2C19 LOF allele than that in those without CYP2C19 LOF allele but there is no statistical difference.

CYP2C19 gene polymorphism; Thrombelastogram; Low clopidogrel response; Antiplatelet therapy

R543.31

A

1674-4055(2015)04-0458-03

2015-03-20）

（责任编辑：田国祥）

首都临床特色应用研究(Z131107002213115)

100700 北京,北京军区总医院心血管病研究所

李俊峡,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.08