冠状动脉无复流现象的病理生理及诊治研究进展

张文卉(综述)，孟照辉(审校)

(昆明医科大学第一附属医院心内科 分子心血管病研究室，昆明 650032)



冠状动脉无复流现象的病理生理及诊治研究进展

张文卉△(综述)，孟照辉※(审校)

(昆明医科大学第一附属医院心内科 分子心血管病研究室，昆明 650032)

摘要：急性ST段抬高型心肌梗死患者接受直接经皮冠状动脉介入术后，尽管40%～50%的患者梗死相关血管开通，但心肌组织仍然灌注不足，即无复流现象。无复流现象的发病机制复杂，包括远端血栓栓塞、缺血性损伤、再灌注性损伤和微循环个体易损性等。无复流可加重左心室重构、降低左心室功能及短期或长期生存率，早期诊断和治疗可明显改善临床疗效及预后。冠状动脉血管造影、心肌呈色分级、心电图、心肌声学造影、心脏磁共振成像技术等均可检测无复流的发生。此外，在冠状动脉梗死初期或再灌注早期给予患者相应治疗，如远端保护装置、舒血管、抗血小板和溶栓药物等均可减少或改善无复流的发生。该文的目的是全面总结无复流现象发生的机制、评估方法、预防和治疗策略。

关键词：心肌梗死；再灌注损伤；冠状血管造影术

急性ST段抬高型心肌梗死是发达国家住院患者高发病率和病死率的首要原因，为了尽快开通梗死动脉，实现微血管再灌注，减少梗死面积，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)已经成为首选治疗方案[1]。但40%~50%的接受PCI治疗的心肌梗死患者尽管开通了相关梗死血管，心肌组织仍无法获得完全再灌注，心肌血流量减少，这一现象被称为“无复流现象”[2-4]。“无复流”最早由Schwartz和Kloner[5]于1974年首先提出，后来又根据冠状动脉无复流发生的具体特征和发病机制的不同，将无复流划分为实验性无复流(解剖无复流)、心肌梗死再灌注无复流和血管造影无复流3种[6]。无复流现象是PCI后的一个严重并发症，可增加心肌梗死患者发生恶性心律失常、心包积液、心包压塞并发症的风险，严重影响患者短期和长期的预后[3,7]，因此，无复流现象在临床上越来越受到重视。无复流的发生是一个动态过程，有多种发病机制，给予患者个体化治疗对减少无复流的发生及危害具有重要作用。现主要阐述无复流现象发生的最新发病机制、诊断方法及预防和治疗策略。

1发病机制

无复流现象的发生是多种因素相互作用的结果，包括微血管远端血栓栓塞、缺血性损伤、再灌注性损伤和微血管个体易损性[8]等，其中，缺血-再灌注损伤是无复流病理生理机制的核心(表1)。

表1　无复流现象的发生机制及治疗策略

1.1远端血栓栓塞破碎的冠状动脉粥样斑块和微血栓是PCI中堵塞微血管，形成远端栓塞的主要物质。Okamura等[9]采用冠状动脉多普勒导丝检测高强度瞬态信号来记录栓子微粒的数量，结果显示，整个PCI过程中，栓子的平均数量是25个。虽然这样数量的栓子对冠状动脉血流不会造成重大影响，但当栓子>200 μm时，就会阻塞小动脉。Bahrmann等[10]研究报道，微血栓的数量与围手术期肌钙蛋白I的升高相关(r=0.565，P<0.001)。微血栓除了阻塞微血管系统外，还能通过促使单核/巨噬细胞浸润和肿瘤坏死因子α的分泌诱导炎性反应[11]。研究发现，栓塞的血管中，5-羟色胺、血栓素A2和肿瘤坏死因子α均明显升高，后两者可以协同5-羟色胺加强血管收缩[12]。以上这些机制均促使心肌梗死患者PCI中无复流的发生。

1.2缺血性损伤心肌缺血时间和面积是无复流发生的重要预测因子[2]。缺血性损伤主要损害血管内皮和心肌细胞，内皮损伤促使红细胞、粒细胞、血小板等聚集形成的栓子，覆盖在粥样斑块表面并向血管管腔内突出，使微动脉管腔面积减小、血流速度减慢，同时心肌梗死区域间质高度水肿，使微血管受压，以上这些因素均可造成微血管缺血性损伤。动物实验表明，冠状动脉梗死时间与心肌坏死显著相关[13]。因此，减少缺血-再灌注时间可以显著减少无复流的发生。此外，较大面积的心肌缺血区域与无复流的发生也密切相关。

1.3再灌注损伤再灌注损伤促使无复流发生的过程非常复杂，其中炎性介质中性粒细胞[14]、血小板[15]和内皮细胞[16]扮演着重要角色。心肌缺血-再灌注时，大量中性粒细胞和血小板浸入冠状动脉微循环，释放氧自由基和炎性因子等[12]，引起内皮和间质损伤，损伤的内皮细胞、中性粒细胞和血小板释放大量因子，促进微血管持续强烈收缩，导致无复流的发生。内皮素1又可增强中性粒细胞向血管内皮黏附，诱导促使无复流发生的关键因子——弹性蛋白酶的释放[17]。再灌注还可以导致心肌细胞不可逆性损伤，使心肌细胞钙负荷增加，触发血管过度收缩和线粒体膜通道孔的开放，线粒体膜通道孔阻滞剂环孢菌素可减少PCI患者20%的梗死面积[18]。此外，Matsumoto等[19]报道，抗氧化剂维生素C、维生素E和谷胱甘肽过氧化物酶等也可减少PCI后无复流的发生。

综上所述，中性粒细胞数量、血小板反应性、血栓素A2、5-羟色胺和线粒体膜通道孔等[20]均是再灌注损伤严重程度的临床预测因子，因此加强对它们的干预可能成为预防和治疗无复流发生的潜在靶点。

1.4微血管个体易损性遗传性或获得性微血管个体易损性可影响无复流发生的严重程度。其中，糖尿病和高胆固醇血症是影响无复流发生的两种主要疾病，糖尿病可引起广泛的微血管病变，破坏微循环[21]，而高胆固醇可通过加强内皮氧化应激反应而加重再灌注损伤。研究表明，高水平腺苷A1和缓激肽B2受体基因可导致较严重的再灌注损伤[22-23]，他汀类药物可明显减少无复流的发生，改善疾病预后。此外，无复流患者具有较高水平纤维素网，可能与基因水平的纤维蛋白裂解抵抗有关。

2诊断

无复流现象在PCI中可以通过心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级和心肌呈色分级进行评价，PCI后可以通过心电图ST段回落情况和非侵入性检查(如心肌声学造影和心脏磁共振成像)进行检测(图1)。

图1　无复流现象的诊断方法

2.1冠状动脉血管造影冠状动脉血管造影是急性心肌梗死再灌注治疗疗效评判的金标准，它可以观察冠状动脉内的血流情况，直接或间接反映心肌组织灌注水平，但TIMI分级仅能评价心外膜血管的再灌注水平，无法判断远端微血管梗死情况。因此，单纯依靠冠状动脉血管造影诊断无复流现象的发生是不准确的。TIMI帧数计数(TIMI frome count，CTFC)是定量评估血管开放程度的方法，与经典的TIMI相比，CTFC可从冠状动脉微循环水平进一步量化评估无复流程度，低水平CTFCs患者较高水平者的心脏功能恢复明显提高，且并发症发生率降低。心肌呈色分级是评价心肌灌注的一种新方法，无复流患者注射造影剂后，通过无复流周围区的侧支回流进入心脏微循环，因此可通过造影剂回流的密度和分布判断心肌再灌注情况，它有助于对TIMI 3级血流患者进一步分类。目前广泛认为冠状动脉梗死去除后，TIMI血流≤2级、校正TIMI血流帧数<40或TIMI血流 3级，且心肌呈色反应<2[2]为心肌无复流现象。

2.2心电图心电图ST段回落可反映患者血管开通情况及心肌再灌注水平，独立预测心肌梗死患者术后30 d和1年的病死率及再梗死发生率。通过心电图ST段回落情况判断PCI后无复流发生的准确率为38%~57%[24]。临床和基础研究通常以PCI后的60~90 min心电图ST段回落情况判断有无复流的发生[25]。常见的ST段回落评价标准为：①ST段回落<30%为不回落；②ST段回落30%~70%为部分回落；③ST段回落≥70%为完全回落。临床上大约1/3的患者虽然TIMI血流3级，心肌呈色分级为2~3，但心电图ST段表现为不回落。冠状动脉内心电图是应用于PCI中敏感而有效的心肌缺血检测方法。Wong等[26]指出，早期冠状动脉内心电图ST段回落>1 mm是微血管梗死的独立预测因子。然而，目前预测心肌损害的ST段回落程度仍没有统一的标准，因此还需要大量临床试验将其与其他检测方法比较来进一步确定。

2.3心肌超声造影心肌声学造影是指含有微气泡的声学造影剂随血液循环到达心肌组织，造影剂背向散射能力增强，产生心肌超声造影效应。心肌显影范围和造影剂在心肌内排空的速率可评价危险心肌、梗死心肌、侧支循环和冠状动脉的储备能力。梗死动脉再通前超声所示造影剂缺损区为危险心肌，成功再通后的缺损区为无复流区域。心肌声学造影可以检测出PCI后26%~67%的患者发生的无复流现象。然而，其检测的空间分辨率差，不能完全检测整个左心室(如外侧壁)，以及其对微血管梗死只能进行半定量[8]等都限制了其在无复流诊断中的应用。

2.4心脏磁共振成像无创性心脏磁共振成像是评价心脏结构和功能的“金标准”。它通过心肌首次通过和延迟对比增强技术检测微血管梗死判断“无复流现象”的发生。造影剂钆可自由通过血管壁，渗入组织间隙，但其不能通过完整的细胞膜。正常心肌组织可以在1~2 min内迅速清除造影剂，而梗死心肌对钆的清除则相对缓慢，通常需要30 min[8]。无复流发生时，心肌首次通过检测中，梗死区域出现持续2 min以上的低信号区，称为“早期微血管梗死”；因微血管严重受损阻碍造影剂进入梗死区域，延迟增强显影中，高密度影中会出现低密度影，即“晚期微血管梗死”。Nijveldt等[27]报道，造影剂钆延迟增强可能低估微血管梗死的程度，其灵敏度低于首次通过技术。心脏磁共振成像技术在诊断无复流现象的准确率上明显高于其他检测方法，且能够反映梗死早期左心室功能和心肌存活情况，为临床治疗方案的选择提供重要信息。

3治疗

3.1无复流现象的早期预防

3.1.1机械方法远端血栓形成是PCI中无复流发生的主要原因，有效预防远端血栓形成是减少无复流发生的重要策略。机械保护装置和血栓抽吸导管是预防PCI中斑块和血栓碎屑到达远端，形成远端梗死的重要方法。前者包括堵塞球和过滤伞，后者包括X-seizer和Andiojet导管。目前关于保护装置的疗效报道不一。有研究报道，急性心肌梗死患者的急诊PCI采用抽吸导管能改善梗死相关血管的前向血流，改善心肌再灌注，降低无复流的发生率[28]。Deluca等[29]和Costopoulos等[30]报道，PCI联合应用手动血栓吸除装置，可明显降低患者死亡、卒中和再发心肌梗死的风险，然而自动血栓清除装置则无明显作用。

3.1.2MGuard栓塞保护支架MGuard栓塞保护支架由一个裸金属支架和聚乙烯微网组成，支撑阻塞动脉的斑块和血栓，防止碎片脱落造成微血管远端堵塞。人体试验表明其应用是安全的，且不增加患者血管再生率[31]。欧洲治疗指南根据临床结果指出，对于伴有高血栓形成风险和静脉损伤的患者推荐使用MGuard栓塞保护支架[32-33]。Stone等[34]对433例ST段抬高的心肌梗死患者应用MGuard血栓保护支架，结果显示与裸支架或药物洗脱支架相比，MGuard栓塞保护支架可明显增加ST段的完全回落及TIMI 3级血流患者的比例。但进一步证实MGuard栓塞保护支架在ST段抬高的心肌梗死患者中的有效性，使其成为临床治疗方案之一，还需要大量临床试验去证实。

3.2药物治疗

3.2.1血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂血小板活化后释放血小板活化因子，促进血小板、中性粒细胞和纤维蛋白原聚集，参与血栓形成和血管收缩，是无复流发生的重要原因。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白-膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体复合物的形成而减少血栓的形成，增加PCI后微血管再灌注。研究发现，在PCI前给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如阿昔单抗，并连续给予12 h，PCI后60 min超声心电图ST段回落>50%，表现为较好的心肌再灌注。De Luca等[35]报道，冠状动脉内给予阿昔单抗效果明显优于静脉，它不但能降低病死率，还可以提高心肌灌注心肌呈色分级，减少梗死面积。

3.2.2血管扩张剂

3.2.2.1腺苷腺苷是细胞内腺苷三磷酸降解产生的内源性核苷，可拮抗血小板和中性粒细胞聚集，减少钙负荷及氧自由基的产生，促进血管舒张。ST段抬高的心肌梗死患者，溶栓药物(链激酶或阿替普酶)联合静脉注射腺苷可以显著减少梗死面积[36]。Desmet等[37]报道，冠状动脉内给予高剂量腺苷可明显减少微血管梗死，提高TIMI血流分级。但有研究报道，急性冠状动脉综合征患者联合腺苷和PCI或溶栓药物治疗后，患者的生存率并没有提高，心肌再梗死率没有降低，心力衰竭症状也并没有减轻。此外，冠状动脉血流的改善与临床疗效并没有显著相关性[38]。因此，对腺苷作用的研究还需要更多有意义的临床试验。

3.2.2.2硝普钠硝普钠可促使一氧化碳产生并迅速形成缓激肽，产生扩张血管和拮抗血小板的作用。冠状动脉内注入硝普钠可提高无复流患者的冠状动脉血流量[39]和CTFC，但是硝普钠可加重细胞缺血，且临床作用是剂量依赖型，因此应用时必须权衡其扩血管作用和机体低血压效应。

3.2.2.3尼可地尔尼可地尔是腺苷三磷酸敏感的钾通道开放剂，可通过减少自由基的产生和中性粒细胞的激活而减少心肌梗死再灌注患者的梗死面积和心律失常的发生。大量研究表明，急性心肌梗死患者给予尼可地尔治疗后，心肌血流量增高、功能改善、再灌注损伤减少[40-41]。但是，高胆固醇血和糖尿病可降低钾通道的保护作用，因此如何提高这类药物的疗效有待进一步研究。

3.2.3钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能扩张冠状动脉和小动脉，改善冠状动脉前向血流量，同时它可抑制钙离子内流，减少再灌注损伤。冠状动脉内注入维拉帕米可提高67%~89%患者的TIMI血流[42]，且其只缓解冠状动脉的微循环痉挛，而不影响房室传导。

3.2.4其他治疗溶栓药物(如链霉素)可以提高冠状动脉血流，微循环功能和平均冠状动脉楔压。免疫抑制药物(如环孢菌素)可抑制线粒体的通透性，PCI前给予环孢菌素可减少梗死面积。此外，他汀类药物、内皮素1和血栓素A2受体阻滞剂等也是较好的治疗药物。

4展望

无复流的发生严重影响ST段抬高型心肌梗死患者PCI后的疗效。目前，药物以及器械的治疗均在预防和治疗无复流的发生中取得了一定疗效，但仍没有证据证明哪种治疗方法可以最有效地预防和改善无复流的发生。随着对无复流发生机制认识的深入，血管生成素4和核因子κB可能是未来预防无复流发生的突破点，因为两者调控了无复流发生的关键因素，前者可调节血管内皮，减少梗死面积；而核因子κB可减少粒细胞在无复流区域的浸润[43-44]。然而，还需要大量临床试验进一步阐明其作用，从而实现临床获益最大化。

参考文献

[1]Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC),Steg PG,James SK,etal.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[2]Niccoli G,Burzotta F,Galiuto L,etal.Myocardial no-reflow in humans[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(4):281-292.

[3]Harrison RW,Aggarwal A,Ou FS,etal.Incidence and Outcomes of No-Reflow Phenomenon During Percutaneous Coronary Intervention Among Patients With Acute Myocardial Infarction[J].Am J Cardiol,2013,111(2):178-184.

[4]Magro M,Nauta ST,Simsek C,etal.Usefulness of the SYNTAX score to predict “no reflow” in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2012,109(5):601-606.

[5]Schwartz BG,Kloner RA.Coronary no reflow[J].J Mol Cell Cardiol,2012,52(4):873-882.

[6]杨伟,王爽.冠状动脉无复流现象的研究进展[J].心血管病学进展,2009,30(1):126-130.

[7]Butler MJ,Chan W,Taylor AJ,etal.Management of the no-reflow phenomenon[J].Pharmacol Ther,2011,132(1):72-85.

[8]Wong DT,Puri R,Richardson JD,etal.Myocardial ″no-reflow″-Diagnosis,pathophysiology and treatment[J].Int J Cardiol,2013,167(5):1798-1806.

[9]Okamura A,Ito H,Iwakura K,etal.Detection of embolic particles with the Doppler guide wire during coronary intervention in patients with acute myocardial infarction: efficacy of distal protection device[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(2):212-215.

[10]Bahrmann P,Werner GS,Heusch G,etal.Detection of coronary microembolization by Doppler ultrasound in patients with stable angina pectoris undergoing elective percutaneous coronary interventions[J].Circulation,2007,115(5):600-608.

[11]Heusch G,Kleinbongard P,Böse D,etal.Coronary microembolization from bedside to bench and back to bedside[J].Circulation,2009,120(18):1822-1836.

[12]Kleinbongard P,Böse D,Baars T,etal.Vasoconstrictor potential of coronary aspirate from patients undergoing stenting of saphenous vein aortocoronary bypass grafts and its pharmacological attenuation[J].Circ Res,2011,108(3):344-352.

[13]Kloner RA,Ganote CE,Jennings RB.The ″no-reflow″ phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog[J].J Clin Invest,1974,54(6):1496-1508.

[14]Schofield ZV,Woodruff TM,Halai R,etal.Neutrophils—a key component of ischemia-reperfusion injury[J].Shock,2013,40(6):463-470.

[15]Lian TS,Compton A,Bowen R.Establishment of a cutaneous flap animal model to study platelet and leukocyte dynamics after ischemia-reperfusion injury[J].JAMA Facial Plast Surg,2013,15(1):47-50.

[16]Leucker TM,Ge ZD,Procknow J,etal.Impairment of endothelial-myocardial interaction increases the susceptibility of cardiomyocytes to ischemia/reperfusion injury[J].PLoS One,2013,8(7):e70088.

[17]Niccoli G,Fracassi F,Cosentino N,etal.No-reflow reversibility:a study based on serial assessment of multiple biomarkers[J].J Cardiovasc Transl Res,2013,6(5):798-807.

[18]Piot C,Croisille P,Staat P,etal.Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,2008,359(5):473-481.

[19]Matsumoto H,Inoue N,Takaoka H,etal.Depletion of antioxidants is associated with no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction[J].Clin Cardiol,2004,27(8):466-470.

[20]Niccoli G,Giubilato S,Russo E,etal.Plasma levels of thromboxane A2 on admission are associated with no-reflow after primary percutaneous coronary intervention[J].Eur Heart J,2008,29(15):1843-1850.

[21]Zhao JL,Fan CM,Yang YJ,etal.Chronic pretreatment of metformin is sssociated with the reduction of the no-reflow phenomenon in patients with diabetes mellitus after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Cardiovasc Ther,2013,31(1):60-64.

[22]Galagudza M,Korolev D,Postnov V,etal.Passive targeting of ischemic-reperfused myocardium with adenosine-loaded silica nanoparticles[J].Int J Nanomedicine,2012,7:1671-1678.

[23]Xi L,Das A,Zhao ZQ,etal.Loss of myocardial ischemic postconditioning in adenosine A1 and bradykinin B2 receptors gene knockout mice[J].Circulation,2008,118(14 Suppl):S32-37.

[24]Grygier M,Araszkiewicz A,Lesiak M,etal.New method of intracoronary adenosine injection to prevent microvascular reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2011,107(8):1131-1135.

[25]Niccoli G,Kharbanda RK,Crea F,etal.No-reflow: again prevention is better than treatment[J].Eur Heart J,2010,31(20):2449-2455.

[26]Wong DT,Leung MC,Das R,etal.Intracoronary ECG during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction predicts microvascular obstruction and infarct size[J].Int J Cardiol,2013,165(1):61-66.

[27]Nijveldt R,Beek AM,Hirsch A,etal.Functional recovery after acute myocardial infarction：comparison between angiography,electrocardiography,and cardiovascular magnetic resonance measures of microvascular injury[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(3):181-189.

[28]刘伟.抽吸导管在急诊经皮冠状动脉介入术中的临床应用研究[J].医学综述,2012,18(17):2930-2931.

[29]De Luca G,Navarese EP,Suryapranata H.A meta-analytic overview of thrombectomy during primary angioplasty[J].Int J Cardiol,2013,166(3):606-612.

[30]Costopoulos C,Gorog DA,Di Mario C,etal.Use of thrombectomy devices in primary percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis[J].Int J Cardiol,2013,163(3):229-241.

[31]Grube E,Hauptmann KE,Muller R,etal.Coronary stenting with MGuard: extended follow-up of first human trial[J].Cardiovasc Revasc Med,2011,12(3):138-146.

[32]Piscione F,Danzi GB,Cassese S,etal.Multicentre experience with MGuard? net protective stent in ST-elevation myocardial infarction: Safety,feasibility,and impact on myocardial reperfusion[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,75(5):715-721.

[33]Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),Kolh P,etal.Guidelines on myocardial revascularization[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,38 Suppl:S1-52.

[34]Stone GW,Abizaid A,Silber S,etal.Prospective,Randomized,Multicenter Evaluation of a Polyethylene Terephthalate Micronet Mesh-Covered Stent (MGuard) in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction The MASTER Trial[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(19):1975-1984.

[35]De Luca G,Verdoia M,Suryapranata H.Benefits from intracoronary as compared to intravenous abciximab administration for STEMI patients undergoing primary angioplasty:a meta-analysis of 8 randomized trials[J].Atherosclerosis,2012,222(2):426-433.

[36]Ross AM,Gibbons RJ,Stone GW,etal.A randomized,double-blinded,placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-Ⅱ)[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(11):1775-1780.

[37]Desmet W,Bogaert J,Dubois C,etal.High-dose intracoronary adenosine for myocardial salvage in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Eur Heart J,2011,32(7):867-877.

[38]Navarese EP,Buffon A,Andreotti F,etal.Adenosine improves post-procedural coronary flow but not clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome: A meta-analysis of randomized trials[J].Atherosclerosis,2012,222(1):1-7.

[39]Pasceri V,Pristipino C,Pelliccia F,etal.Effects of the nitric oxide donor nitroprusside on no-reflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2005,95(11):1358-1361.

[40]Ishii H,Ichimiya S,Kanashiro M,etal.Impact of a single intravenous administration of nicorandil before reperfusion in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction[J].Circulation,2005,112(9):1284-1288.

[41]Ono H,Osanai T,Ishizaka H,etal.Nicorandil improves cardiac function and clinical outcome in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: role of inhibitory effect on reactive oxygen species formation[J].Am Heart J,2004,148(4):E15.

[42]Galasso G,Schiekofer S,D′Anna C,etal.No-reflow phenomenon: pathophysiology,diagnosis,prevention,and treatment.A review of the current literature and future perspectives[J].Angiology,2014,65(3):180-189.

[43]Galaup A,Gomez E,Souktani R,etal.Protection against myocardial infarction and no-reflow through preservation of vascular integrity by angiopoietin-like 4[J].Circulation,2012,125(1):140-149.

[44]Zeng M,Yan H,Chen Y,etal.Suppression of NF-κB reduces myocardial no-reflow[J].PLoS One,2012,7(10):e47306.

Coronary No-Reflow Phenomenon:Pathophysiology,Diagnosis and TreatmentZHANGWen-hui,MENGZhao-hui. (LaboratoryofMolecularCardiology，DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

Abstract:For acute ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing percutaneous coronary intervention,up to 40%-50% of patients do not have complete myocardial reperfusion despite successful patency of the infarct-related artery,which is called no-reflow phenomenon. The main pathophysiological mechanisms of no-reflow is complex,including distal atherothrombotic embolization,ischemic injury,reperfusion injury and susceptibility of coronary microcirculation to injury. No-reflow is a poor prediction for left ventricular remodeling and function,and short-term and long-term survival. Therefore,early diagnosis and therapy may obviously improve the clinical efficacy and prognosis. Angiography,myocardial blush grade,electrocardiography,myocardial contrast echocardiography,cardiac magnetic resonance imaging can assess the occurrence of no-reflow. In addition,the early therapies of no-reflow include distal protection device,vasodilator drugs,anti-platelet agents,and thrombolytic agents. Here is to make a review of the mechanisms of no-reflow phenomenon,assessment methods,prevention and treatment strategies.

Key words:Myocardial infarction; Reperfusion injury; Coronary angiography

收稿日期:2013-12-19修回日期:2014-6-25编辑:孙洪芳

基金项目：国家自然科学基金(30860278，81160025)；云南省应用基础研究计划重点项目(2012FB005)；云南省中青年学术技术带头人后备人才项目(2011CI057)；云南省卫生领军人才培养计划(L-201203)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.002

中图分类号：R34

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0195-04