动态心电图QTc间期对可疑冠心病患者心肌缺血诊断的临床意义

单自琴

(北京市顺义区中医医院功能科动态心电图室，北京 101300)



动态心电图QTc间期对可疑冠心病患者心肌缺血诊断的临床意义

单自琴

(北京市顺义区中医医院功能科动态心电图室，北京 101300)

摘要：目的探讨动态心电图QTc间期对可疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者心肌缺血的诊断和预测价值。方法选择2011年6月至2012年6月在北京市顺义区中医医院诊治的有症状或存在冠心病危险因素的可疑冠心病患者88例为研究对象，监测12导联动态心电图，并行冠状动脉造影，根据冠状动脉造影结果分为阳性组(56例)和阴性组(32例)。测量比较两组QTc间期等心电图指标的改变。结果冠状动脉造影阳性组患者男性比例、年龄、糖尿病比例高于阴性组(P<0.05)。冠状动脉造影阳性组和阴性组在ST段严重压低时各心电图指标中QT和QTc间期比较差异有统计学意义，阳性组显著长于阴性组(P<0.05)。结论在冠心病心肌缺血发作时，动态心电图上除ST段发生特征性变化外，QTc也会发生延长等相应的变化，联合ST段和QTc变化进行诊断，能够提高诊断的特异性和阳性预测值。

关键词：冠心病；动态心电图；心肌缺血

心血管疾病是临床的常见病，并且已经成为我国居民的主要死因之一。冠状动脉粥样硬化是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的主要原因。冠心病主要表现为心肌缺血，在临床上部分心肌缺血患者可不表现出临床症状，这给临床诊断带来困难，也给患者造成潜在的危险。目前研究认为，无症状的心肌缺血对心脏同样造成严重损伤，增加患者的猝死风险[1]。本研究通过对可疑冠心病患者动态心电图的分析，探讨QTc间期的变化对冠心病心肌缺血诊断的临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月至2012年6月在北京市顺义区中医医院诊治的有症状或者存在冠心病危险因素的患者88例，男45例、女43例，年龄33～79岁，平均(61±12)岁。患者均12导联同步动态心电图监测和冠状动脉造影。根据造影结果分为阳性组(56例)和阴性组(32例)。排除心电图结果显示束支传导阻滞、心室肥大、预激综合征、心房颤动、心肌病、起搏心律、先天性心脏病、心肌炎、瓣膜病等，排除服用影响心律药物的患者，排除电解质紊乱等患有其他影响心律疾病的患者。

1.2方法

1.2.112导联同步心电图监测患者坐位或者立位，75%乙醇涂擦放置电极部位的皮肤，去除油脂，细砂纸擦拭皮肤，去除角质。按照12导联连接方法安放电极。指导患者记录工作、休息、进餐、服药等生活日志及时间，记录出现症状的起止时间、症状。将采集到的心电图信息录入计算机，并进行数据处理。心肌缺血诊断标准：ST段压低≥0.1 mV，时间持续≥1 min，2次发作时间≥1 min，原有ST段压低的患者，在原基础上下降≥0.1 mV，时间持续≥1 min。排除突然出现的ST段下斜形压低，排除非病理性ST段下移。测量心电图P波、PR间期、ST段长度、QRS波群时限、QTc间期等。

1.2.2冠状动脉造影检查采用GE血管造影机。常规消毒、局部麻醉，采用股动脉穿刺或者桡动脉穿刺。分别对左、右冠状动脉进行造影，主干及分支管腔直径减少50%以上为阳性。

1.3随访和观察指标电话随访患者因心绞痛、心力衰竭等再住院情况，再次行冠状动脉介入术等血管重建情况，比较不同QTc间期患者随访结果。以冠状动脉造影结果作为金标准，比较采用12导联同步动态心电图结果、QTc间期、两者联合方法在诊断冠心病的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度和特异度。

2结果

2.1一般资料阳性组56例中35例患者动态心电图符合心肌缺血，21例患者动态心电图不符合心肌缺血诊断；阴性组32例中6例患者动态心电图符合心肌缺血诊断，26例患者不符合心肌缺血诊断。阳性组患者性别比例、年龄、糖尿病比例高于阴性组(P<0.05)。见表1。

2.2冠状动脉造影阳性组和阴性组ST基线时各指标比较两组在ST段基线时心电图P波时限、PR间期、QRs时限、ST段长度、心率、QT、QTc间期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3冠状动脉造影阳性组和阴性组ST段严重压低时各指标结果比较阳性组和阴性组在ST段严重压低时各心电图指标中QT和QTc间期比较差异有统计学意义，阳性组显著长于阴性组(P<0.05)，见表3。

表1　冠状动脉造影阳性组和阴性组一般资料的比较

表2　冠状动脉造影阳性组和阴性组ST段基线时各指标比较　±s)

表3　冠状动脉造影阳性组和阴性组ST段严重压低时各指标结果比较　±s)

2.412导联同步动态心电图、QTc间期及两者联合在诊断冠心病方面的比较12导联心电图的灵敏度显著高于QTc间期和联合检测方法，阳性预测值和特异度低于联合检测。QTc间期的灵敏度低于12导联心电图。见表4。

表4　12导联同步动态心电图、QTc间期、两者

2.5随访结局的比较随访前QTc间期阳性患者血管重建率显著高于阴性的患者(P<0.01)。随访期间两组再住院和血管重建率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5　随访结局的比较　[例(%)]

3讨论

近年来冠心病的发病率逐渐升高，成为我国居民死亡的主要原因之一。动脉壁细胞、细胞外基质、局部血流动力学、血液成分等因素参与了动脉粥样硬化的形成，而动脉粥样硬化是导致冠心病的主要原因。冠状动脉粥样硬化，血流量下降，心肌灌注下降，出现心肌缺血，这是冠心病的主要临床表现[2]。心肌缺血，心肌需氧和供氧失衡，导致代谢产物局部蓄积，出现一系列的临床症状和体征。部分冠心病患者可不出现心肌缺血的临床症状，其发生率较有症状心肌缺血甚至要高，这给患者带来较大的危害，增加了心肌梗死、猝死的风险。

心电图检查在心肌缺血的诊断中具有无创、操作简便等优点，是心肌缺血的常用检查方法。动态心电图采用Holter 技术，用随身携带的记录仪在患者日常活动状态下连续监测体表24 h的心电变化[3]。动态心电图的记录仪随身携带，不受患者活动和体位的限制，监测到的信息量也是常规心电图的近万倍。动态心电图中ST段分析对冠心病心肌缺血的诊断有重要意义[4]。冠心病心肌缺血根据是否有临床症状分为无症状性心肌缺血和有症状性心肌缺血。无症状性心肌缺血因为缺乏症状，容易出现漏诊。动态心电图监测对心肌缺血的初步定位诊断、持续时间、缺血程度等具有重要的意义，心肌缺血心电图特征性变化是水平型或者下斜型ST段压低。目前诊断心肌缺血的标准主要以等电位线基线为标准，ST段下移≥0.1 mV，持续时间≥1 min，2次发作时间间隔≥1 min；对于已存在ST段的下移的患者，在原基础上ST段再降低≥0.1 mV。心肌缺血与冠状动脉狭窄程度存在一定的关系，对冠心病患者进行动态心电图分析，研究显示ST段压低水平与冠状动脉狭窄支数及狭窄程度具有密切的相关性[5-6]。对于无症状性心肌缺血患者，心电图有ST段压低的患者在15年后，发生心脏事件率显著高于无ST段压低的患者。随着生物分子工程技术的发展和计算机技术的发展，动态心电图技术也取得了不断的发展。12导联同步动态心电图监测到的心肌缺血频次的增加和持续时间延长与冠心病事件和病死率有密切的相关性。因ST段记录受到多种因素的影响，容易出现假阳性，因此在临床上还需要结合临床症状、体征、其他检查等综合考虑。研究显示，心肌缺血发作时，心电图除了ST段发生改变外，还会有P波、QRS波群时限、QT间期离散度、QT间期等变化。P波时限能够预测运动诱发的局部缺血，对活动后心肌缺血的识别具有临床意义。在平板运动试验中，P波时限的改变可以作为心肌缺血的诊断指标之一。P波离散度在冠心病患者急性心肌梗死、自发性心绞痛等发生时增加，是评价平板运动试验中心肌缺血的指标。QRS波群在运动时振幅增高、时限延长，与心肌缺血具有相关性。在运动试验中，发生心绞痛的患者，QT间期离散度会发生增大。

性别、年龄、血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖、饮食习惯等均与冠心病具有相关性[7-8]。随着人们生活习惯的改变，冠心病的发病率有年轻化的趋势。在本研究中，年纪最小者为33岁，但仍以年龄大者为高发人群。本研究对象平均年龄(61±12)岁，而造影阳性患者平均年龄为(66±9)岁，显著高于造影阴性的患者。另外，冠状动脉造影阳性患者糖尿病的患病率也高于造影阴性的患者。糖代谢紊乱，高血糖会损害全身动脉内皮细胞，使其功能紊乱，导致血管收缩，血小板聚集黏附，加速动脉粥样硬化[9]。另外与冠心病相关的因素，如高血压、吸烟、高血脂等两组间差异无统计学意义，其原因可能是一方面本研究纳入的样本量较小，一方面本研究纳入的研究对象为可疑冠心病患者，本身存在导致冠心病的多种因素，并且所选患者以中老年为主，也是高血压、高血脂的高发人群。

动态心电图自应用于临床后，从1个通道发展到12导联同步动态心电图，成为诊断心肌缺血主要的无创检测技术，是临床上诊断冠心病不可缺少的检测手段和依据。动态心电图对无症状心肌缺血的诊断具有重要的意义。通过对ST段偏移的分析，可以了解心肌缺血发作的时间、持续的时间、分布规律、严重程度等，结合发作时患者的活动情况，可以初步了解诱发因素，推测发作机制，并且可以用来判断心绞痛的类型。

不同研究报道的动态心电图诊断心肌缺血的敏感性和特异性不同。既往研究对3导联动态心电图诊断冠心病的灵敏度为19%～62%，特异度为61%～91%[10-12]。本研究中12导联动态心电图在心肌缺血的诊断中灵敏度为63.5%，特异度为82.9%。动态心电图诊断心肌缺血存在一定的假阳性和假阴性。导致假阳性的原因主要是心脏神经官能症、X综合征等。X综合征是小血管冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍，患者表现为劳累性心绞痛，部分患者休息时也会发生，发作时心电图可表现为心肌缺血的表现。心脏神经官能症是自主神经功能紊乱导致的心血管症状，焦虑、情绪激动、精神创伤等精神因素是常见原因，患者表现为心悸、气短、憋气等，更年期女性多见。常见的假阴性主要有冠状动脉病变严重，建立了良好的侧支循环，狭窄血管部位相互对应，产生的ST 向量相互抵消，病变血管供血区域小，分支充分代偿，或者在进行动态心电监测过程中，患者无有法心肌缺血的活动。

在本研究中，ST段基线水平时冠状动脉造影阳性患者动态心电图P波、PR间期、QRS、ST段长度、QT间期、QTc间期等与阴性患者比较差异无统计学意义。当出现ST段压低时，两组QT间期和QTc间期差异有统计学意义，阳性组患者两个指标均延长。因QT间期和心率有应的关系，因此本研究探讨校正心率的QT间期，即QTc间期。QT间期基本代表了心室肌细胞复极的全过程。瞬时外向钾电流、延迟整流钾电流、内相整流钾电流是复极相的外向电流，平台期的主要外向电流是延迟整流钾电流中的慢成分。晚期钠电流、L型钙通道电流是主要的内向电流。当动作电位复极期的外向离子流减少，内向离子流增加时，动作电位时程延长，QT间期延长。研究显示在急性心肌缺血的早期，心电图即表现为QT间期延长，监测QTc间期对急性典型胸痛患者具有重要的临床意义。在本研究中，QTc间期诊断冠心病的灵敏度为39.3%，特异度为93.8%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为46.9%。而联合两者进行检测，特异性和阳性预测值均达到了100%，说明联合QTc间期对冠心病的诊断具有一定的临床意义。

QTc间期延长与心血管事件死亡、急性冠状动脉综合征的危险性具有相关性。在本研究随访中，QTc间期阳性患者在随访期间因心血管事件再住院率和血管重建率与QTc间期阴性患者比较差异无统计学意义，其原因可能是在本研究中，70.8%的QTc阳性患者在随访前，即住院期间已经进行了血管重建手术，显著高于阴性患者；另一方面，本研究纳入的样本量较小，容易受到其他因素的影响，如患者出院后依从性好，规律服药，改变饮食习惯等，从而降低了发生心血管事件的概率。

综上所述，在冠心病心肌缺血发作时，动态心电图上除了ST段发生特征性变化外，QTc也会发生延长等相应的变化，联合ST段和QTc变化进行诊断，能够提高诊断的特异性和阳性预测值。在临床工作中，除了心电图的变化，还应该结合临床表现、病史等综合考虑。

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临床研究

Clinical Significance of Dynamic Electrocardiogram QTc in the Diagnosis of Myocardial Ischemia of Suspected Coronary Heart DiseaseSHANZi-qin.(DynamicECGRoomofFunctionDivision，BeijingShunyiDistrictTCMHospital,Beijing101300,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss clinical significance of dynamic electrocardiogram QTc in diagnosis and prognosis of myocardial ischemia of suspected coronary heart disease(CHD).MethodsA total of 88 suspected CHD cases with symptoms or the presence of CHD risk factors in Beijing Shunyi District TCM Hospital, from Jun. 2011 to Jun. 2012 were included in the study,and their 12 lead dynamic ECG were monitored,and coronary arteriography was done on all of the subjects.According to results of coronary arteriography,they were divided into positive group and negative group.QTc and other ECG index were compared between the two groups.ResultsMale proportion, age and diabetes mellitus proportion of the positive group were higher than the negative group(P<0.05).QT and QTc of the positive group were significantly longer than the negative group when ST segment was seriously depressed(P<0.05).ConclusionECG of patients with acute myocardial ischemia shows QTc prolongation besides ST depression. Combined ST and QTc can improve specificity and positive predictive value in diagnosis of myocardial ischemia.

Key words:Coronary heart disease; Dynamic electrocardiogram; Myocardial ischemia

收稿日期：2014-01-06修回日期：2014-06-24编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.048

中图分类号：R540.41； R540.41

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0317-04