完全腔镜下与腔镜辅助下甲状腺手术的疗效比较

孟庆江

(开封市中心医院心胸血管外科 河南开封 475000)

甲状腺良性肿瘤在临床上比较常见，主要表现为颈部可触及的圆形或椭圆形肿块，以女性多见，常在患者体检或不经意触摸时发现。手术切除肿块为该病的有效治疗方式之一，传统的甲状腺手术在患者颈部留下较大瘢痕，易引起颈部皮肤感觉异常，给患者造成较大的心理压力。随着医疗水平的发展，患者对此类手术的要求也相应提高，特别是对美容要求较高的患者，要求手术能够达到微创、不留瘢痕的效果。目前甲状腺手术发展到了应用腔镜的阶段，力求最大程度降低患者术后瘢痕的形成。在腔镜下进行的甲状腺手术也有不同的方式及入路，为了研究不同方式及入路下的腔镜甲状腺手术的临床效果，本研究对完全腔镜下与腔镜辅助下甲状腺手术方式进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年5月在开封市中心医院诊治的良性甲状腺结节患者52例，所有患者均自愿加入研究并要求行腔镜手术治疗。术前检查患者颈部肿块大小不超过6 cm，为单发或多发结节，临床诊断提示肿块性质为良性。排除疑似恶性肿块者、既往有放化疗病史者、凝血功能异常者、严重脏器功能障碍者。将所有患者随机分为完全腔镜下甲状腺手术组(A组)与腔镜辅助下甲状腺手术组(B组)，各26例。A组中男4例，女22例，年龄22～35岁，平均(27.2±9.4)岁，肿块单发者19例，多发者7例，肿块直径(3.1±1.2)cm;B组中男3例，女23例，年龄23～36岁，平均(28.7±10.1)，肿块单发者17例，多发者9例，肿块直径(3.3±1.1)cm。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 行完全腔镜下甲状腺手术，患者全麻下气管插管，于乳晕上方0.5 cm处做操作入口切口，于乳沟约1.2 cm处做腔镜入口切口。在乳头及胸锁乳突肌之间的皮下注射稀释过的肾上腺素生理盐水，切开至深筋膜浅层，分离出置管通道并放置腔镜，注入二氧化碳气体，保持约7 mm Hg压力。适当扩大手术操作空间，于颈中线处切开深筋膜，切断带状肌并体外牵引，暴露患者甲状腺。根据患者的肿块情况行甲状腺部分切除术或次全切除术。切除后排出皮下气体，连接引流管及负压球，常规加压包扎。

1.2.2 B组 行腔镜辅助下甲状腺手术，患者全麻下气管插管，于胸骨切迹上方约1 cm处做约2 cm长的横行切口，分离切口处皮肤，切开白线，开放甲状腺外科被膜，拉开肌群，置入腔镜，暴露甲状腺肿物，行甲状腺部分切除术或次全切除术。切术后放置引流管连接负压球，不进行加压包扎。

1.3 观察指标 对两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间、住院时间、住院费用、并发症发生率、美容满意度等指标进行记录分析。其中美容满意度采用分级法，由患者选择，分为非常不满意、不满意、满意、较满意、非常满意5个等级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，定量资料采用(±s)表示，组间比较采用方差分析，定性资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组中所有患者手术均顺利进行，术中及术后无喉返神经损伤、声嘶、甲状旁腺损伤、皮下气肿、空气栓塞、胸闷、呼吸困难等并发症出现。A组手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间均高于B组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组之间的住院时间、住院费用、并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。经过3个月的随访，两组患者对术后美容满意度的评价A组高于B组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表1 两组患者手术及术后情况比较(±s)

表1 两组患者手术及术后情况比较(±s)

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表2 两组患者美容满意度比较(n)

3 讨论

甲状腺肿块多见于女性，往往需要手术将肿块切除，传统的手术方式为颈部弧形切口入路，术后会在颈部形成明显的瘢痕组织，严重影响美观。目前，甲状腺的手术方式已经发展为腔镜下进行，缩小了术后疤痕的范围，达到了患者对于美观的追求。腔镜下进行的甲状腺手术根据入路的不同又分为完全腔镜下甲状腺手术与腔镜辅助下甲状腺手术［1］，完全腔镜下甲状腺手术避免了颈部切口，应用建立皮下气道的方式由胸壁入路，腔镜辅助下甲状腺手术只在颈部开放小切口，避免了人工气道的建立。

本研究结果显示，两组患者的手术均获得了成功，无转开放手术病例，所有患者均无严重并发症出现。腔镜辅助下甲状腺手术具有切口距术区近、皮瓣分离少的优点，在腔镜的光照作用下，术野暴露清晰，更有利于术者的手术操作与组织、血管的保护，且避免了颈部皮神经的断离及患者颈部感觉不适的出现［2］。相对于完全腔镜甲状腺手术，腔镜辅助甲状腺手术的手术时间短、引流时间短、术中出血量及术后引流量少。虽然完全腔镜下手术未在颈部留下瘢痕，患者整体的美容满意度较高，但是其手术入口距手术切除部位路径较长，且需要广泛皮下分离及充气，有造成患者皮下气肿及纵膈气肿的风险。此外，由于在进行完全腔镜手术时不能直接触摸到肿块，术中遗漏甲状腺小结节的风险较高。

目前随着腔镜甲状腺手术器械及技术水平的不断提高，其手术适应证也相应放宽，有学者认为直径达6 cm的肿块亦可行腔镜下甲状腺手术［3］。我们此次进行手术的甲状腺肿块最大直径为4.5 cm。笔者认为进行腔镜下甲状腺手术的术者一定要具备扎实的喉部神经及甲状旁腺解剖学知识，具备熟练的腔镜操作技巧，在术中对血管进行处理时要注意快切慢凝，避免术后出血。超声刀在术中应用时应避免连续使用，并注意降低刀头温度，防止对周围组织神经的热损伤［4］。如患者肿块较大，需常规游离喉返神经并注重其保护。

综上所述，完全腔镜下甲状腺手术虽手术创伤相对较大，但在颈部未留瘢痕，患者美容满意度高，腔镜辅助下甲状腺手术切口小，符合微创手术的理念［5］，虽颈部遗留瘢痕较小，但也能够兼顾到患者美容的要求，对美容要求较低的患者应首选腔镜辅助下甲状腺手术。因此我们应该针对不同患者对手术的要求制定个性化的手术方案，提高患者的整体满意度。

［1］ Chou M.The present situation and outlook of endoscopic thyroid surgery［J］.Chin J Pract Sur，2005，25(10):634－635.

［2］ 虞贞凤，张学利，姚国相，等.经乳晕单孔腔镜甲状腺手术13例报告［J］.中国微创外科杂志，2012，12(7):647－649.

［3］ 袁松林.腔镜辅助下小切口甲状腺手术与传统手术的比较［J］.中国内镜杂志，2012，18(11):1186－1188.

［4］ Wang C C，Su C.The prevention of the injury of recurrent larygeal nerve in endoscopic thyriodectomy surgy［J］.Chin J Pract Sur，2007，27(9):706－708.

［5］ 朱江帆.内镜辅助的甲状腺切除手术技巧［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(3):165－167.