巩膜深层异物临床诊治方法探讨

张东兴， 马建辉， 张东超， 李雪梅

(1.河北省遵化市人民医院， 河北 遵化 064200 2.河北省唐山市工人医院， 河北 唐山 063000 3.河北省唐山市丰南区中医院， 河北 唐山 063300)

巩膜深层异物(板栗刺)一般发生在我国盛产板栗的地方，是因外伤导致的的、发病率较高的、造成比较严重的眼外伤，由于板栗刺脆弱，细小，易断，致伤后往往隐匿于结膜下，因而容易造成漏诊或误诊，如果处理不当，轻则导致治愈时间延长，重则造成不同程度的巩膜组织损伤，感染，造成功能障碍，甚至导致眼内炎以致失明等严重后果［1］，甚至会留下后遗症，我科于2008年至2014年共接收巩膜深层异物(板栗刺)患者65例，现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:65例中，男性45例，女性20例，年龄20～72岁，平均为46岁，均为单眼致伤，右眼50例，左眼15例，致伤原因为敲打板栗时被“栗包”(板栗表面包裹的带有板栗刺的硬壳)砸伤眼部，一部分患者伤后自行处理或到当地医院常规取出角膜异物(板栗刺)后点用抗生素及修复角膜眼水，3～7d后患者疼痛、异物感、流泪症状减轻或消失，后在不同时间(1周～1个月)内患眼出现疼痛，畏光，流泪，伴同侧头部疼痛，遂就诊我院，一部分患者首诊即来我院。

1.2 眼部检查:视力大部分正常，裂隙灯下检查，球结膜未见伤口，局部充血或出血，水肿，隆起，较局限且固定于某一部位，一般位于睑裂区，此部位压痛明显，眼球转动时疼痛加重，角膜无异物残留及炎症反应，前房正常或轻度色素膜反应，瞳孔正常，晶体密度正常，眼压正常。

1.3 辅助检查:超声生物显微镜(UBM)检查提示球结膜下巩膜深层可见一个或几个强回声光带，由此可基本明确和定位巩膜深层异物(板栗刺)。

2 治疗方法

术前完善常规检查，确认无手术禁忌，在局部麻醉下行巩膜深层异物探查及取出术。手术过程:显微镜下进行，常规术区消毒，术眼结膜囊表面麻醉，2%利多卡因2mL术眼球后麻醉，剪开炎症反应最明显处球结膜及筋膜，充分暴露巩膜，此时如发现板栗刺尾端外露，则可直接用无齿显微镊夹取出或用5mL注射器针头沿板栗刺侧方挑出，笔者发现，大部分巩膜暴露区组织肥厚，充血，板栗刺深埋于巩膜深层，不能直接窥见，此时沿巩膜隆起最明显处并结合超声生物显微镜(UBM)定位处之周围约0.5～1.0mm 做1/2厚度的巩膜瓣，边分离边注意巩膜床上情况，于巩膜床上较容易发现嵌置于巩膜深层的板栗刺，用无齿显微镊夹取出或用5mL注射器针头沿板栗刺侧方逐个挑出，庆大霉素、生理盐水混合液冲洗术区，复位巩膜瓣，用10～0缝线将巩膜瓣两角对位缝合，球结膜对位缝合，结膜下注射庆大霉素、地塞米松混合液1mL，无菌敷料包扎，术毕。

3 结果

术后全身应用抗生素3d，局部点用妥布霉素地塞米松眼水，4次/d减轻术后炎症反应，贝复舒滴眼液(重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液)，6次/d促进创面修复［2］，每日裂隙灯下检查，患者眼痛、畏光、头痛症状逐渐缓解，球结膜充血、水肿逐渐消失，前房无炎症反应，术后5d拆除球结膜缝线，术区平坦，无压痛，所有不适症状消失，痊愈出院。随访观察3～6个月，患者眼部无不适症状。

4讨论

我国十几个省市均盛产板栗，在板栗成熟季节，角巩膜异物(板栗刺)所致眼外伤最为常见，由于角膜异物(板栗刺)在裂隙灯下检查比较直观，取出较容易，几乎无漏诊、误诊情况发生［3］，而巩膜表面因为有球结膜及筋膜覆盖，加之伤后球结膜充血，出血，水肿，往往掩盖了巩膜深层板栗刺的存在，由于医务人员责任心不强，检查不够仔细，缺乏相应的辅助检查，很容易造成漏诊、误诊。实际工作中，病史的详细采集，裂隙灯下的细致检查必不可少，而超声生物显微镜(UBM)在诊断眼前段微小异物的优势则发挥着至关重要的作用［4］，一旦确诊或高度怀疑巩膜深层异物(板栗刺)存在，应尽早采用合理的手术方法予探查，取出。本组病例中，我们通过由球结膜、巩膜炎症反应最明显处及超声生物显微镜(UBM)定位处之周围制作1/2厚度巩膜瓣来适当扩大查找范围，弥补了超声生物显微镜(UBM)不能完全准确定位异物位置的缺陷，从而比较容易的发现板栗刺的位置，并取出，如仅仅在巩膜隆起处或超声生物显微镜(UBM)定位处用无齿显微镊或用5mL注射器针头盲目探查，往往容易造成术区出血而使手术无法进行，甚至可能造成板栗刺向更深处移行而增加手术难度，加重副损伤。术中采用球后麻醉，因为在临床工作中我们发现如采用术区球结膜周围浸润麻醉往往不能起到镇痛效果，分析原因，考虑与巩膜异物位置深，对组织损伤严重有关［5］。在日常工作中，角巩膜异物并非不可预防，我们应当对患者进行宣传教育工作，加强劳动保护措施，指导眼部的防护知识，最大限度的减少角巩膜异物的发生，患者在劳动过程中如出现受伤及时医院就诊，减少不必要的损害，延误病程，对于医务人员，应增强责任心，详细询问受伤史及曾经诊治经过，提高技术水平，灵活采取手术方式，术中操作要轻巧，细致，娴熟，准确，最大程度降低手术副损伤。

［1］ 张效房，朱豫.二十一世纪眼外伤面临的挑战［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(1):325.

［2］ 刘晓红，戴子娴，张宏.贝复舒滴眼液促进机械性角膜外伤及外伤修复术后愈合的疗效分析［J］.临床眼科杂志，2002，(1).

［3］ 郭海燕.角膜异物取出方法的效果评价［J］.河北医学，2012，3(3):404～405.

［4］ 张宁，吴佰文，赵军.眼前段微小异物的诊断和定位［J］.医药论坛杂志，2010，19(10):24～28.

［5］ 王华玲，李学喜，潘栋平.球后麻醉并发症的原因及处理［J］.福建医药杂志，2008，(1):70.