中西医结合治疗老年肺部复杂感染一例病案报道

胡向洁 张兴彩

（山东中医药大学2013级硕士研究生·济南 250000）

1 病例介绍

1.1 入院情况

患者，女，79 岁，以“反复咳嗽咳痰2年，加重伴发热5天”为主诉，于2014年12月11日15点30分入住我院区。患者2年前受凉后出现咳嗽咳痰，未经系统治疗，后每于受凉后复发。5天前患者受凉后出现发热T39℃ ，咳嗽，咳痰，痰黄白相间质黏易咳出，乏力，自服感冒药后效不佳，患者为求进一步诊治，故来我病区就诊。

患者既往类风湿关节炎病史30余年，否认其他慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。手术史。外伤史。否认药物食物过敏史。

入院查体：患者老年女性，营养不良，神志清楚，被动卧位，背部正中及腰骶部可见褥疮，上有脓性渗液，全身皮肤多处可见皮疹，口腔黏膜见多处白斑，听诊双肺底及腋下可闻及爆裂音，双侧髋关节，膝关节屈曲强直位，双手掌指关节梭型变，双膝关节肿大畸形，双下肢及足部凹陷性水肿。其他检查未见明显异常。

入院诊断：中医诊断：（1）肺痿（肺脾两虚），（2）发热，（3）痹症；西医诊断：（1）肺间质纤维化并感染，（2）类风湿关节炎，（3）褥疮，（4）低蛋白血症。

1.2 诊疗经过

入院后完善相关检查，结果回示：2014年12月11日肺部CT：双肺间质纤维化伴炎症，双侧胸腔积液。血常规：白细胞：17.15×109/L，中性粒细胞绝对值：14.31×109/L ，中性粒细胞百分比:83.5%，淋巴细胞百分比 7.2%；血沉：89nm/hr；C反应蛋白：180mg/L。考虑患者老年有类风湿关节炎病史，且长期卧床，营养不良，免疫力低下，影像学表现肺部感染范围大，故经验给予盐酸莫西沙星联合美洛西林钠/舒巴坦钠抗感染3天，患者体温下降不明显，痰真菌涂片结果回示：革兰染色见真菌孢子；痰培养示：嗜血杆菌培养阴性，热带假丝酵母菌；根据痰检结果及患者症状，调整用药，停用盐酸莫西沙星、美洛西林钠/舒巴坦钠，改为帕尼培南/倍他米隆0.5g Q8H 抗感染，经验给予氟康唑0.4g QD抗念珠菌治疗体温有所下降，仍间断发热。痰培养见鲍曼不动杆菌，查 G试验、GM试验均阳性，高度提示曲霉感染。停用帕尼培南倍他米隆、氟康唑改为头孢哌酮钠舒巴坦4.5g，Q8H联合伏立康唑0.2g BID，体温用药次日下降至正常，继续原方案治疗，体温持续稳定，伏立康唑静脉使用7天后改口服，抗感染治疗的同时应用盐酸溴己新化痰，喜炎平抗炎，多索茶碱解痉平喘，人血白蛋白补充白蛋白，复方氨基酸补充营养，泮托拉唑钠保护胃黏膜，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，中药以补肺健脾、清热止咳为原则，方以参苓白术散和泻白散加减，整方如下：炒白术15g，茯苓15g，山药，15g，薏苡仁18g，桔梗12g，川贝3g，桑白皮12g，麦冬18g，前胡18g，黄芪20g，党参20g，甘草6g。经过中西医结合系统治疗患者咳嗽咳痰明显减轻，略有胸闷憋喘，乏力，无发热，纳眠可，二便调。听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及爆裂音，患者症状明显改善，于2015-01-06复查血常规示：白细胞3.63×109/L，淋巴细胞绝对值：0.83×109/L，单核细胞百分比：10.6%；血沉：13nm/hr；C反应蛋白：8.13mg/L；肺部CT显示炎症较前吸收。于2015年1月6号 14点出院。出院后嘱继续服伏立康唑片。2月后患者复诊，规律服药后患者咳嗽咳痰未加重，期间未发热，身体状况良好。

2 讨论

该患者为老年长期卧床患者，营养状况极差，免疫力低下，且有类风湿关节炎病史，长期服用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，近期受凉后反复发热，入院前于社区门诊反复应用抗生素治疗。患者发热，咳嗽咳痰，应用大量广谱抗生素后效不佳，根据痰检结果及其情况，考虑为复杂感染，及时应用抗菌药物后患者情况好转。从中医角度讲，患者年老，本身正气不足，脏腑虚损，久病体弱，慢性肺部疾病迁延不愈,病邪缠绵,症状反复,肺体受损,子耗母气,脾失健运,痰浊内阻,证候表现多属正虚邪实,虚实夹杂。长期、大量使用抗生素也易克伐脾胃,损伤正气。同时激素的使用容易抑制人体免疫功能,进一步损伤正气[1]。因此该患者应该祛邪扶正，痰浊内蕴为实邪，肺脾气虚且有痰浊内蕴，需要虚实同治，故本患者采用补肺健脾、祛痰止咳为原则。经过中西医结合治疗后患者情况好转，精神状态转好，

肺部感染的高危因素：（1）老年患者，老年人随着年龄的增长，免疫力逐渐下降，寄生在口腔，支气管内的真菌可能会迁延至肺，造成肺部真菌感染；（2）广谱抗生素的反复应用使人体内菌群失调，大量真菌趁机繁殖和生长过度，可能导致自身真菌感染；（3）长期使用糖皮质激素，糖皮质激素的使用会导致人体免疫屏障重塑，使人体免疫力低下；（4）贫血和低蛋白血症导致人体营养不良，免疫力低，真菌及其他致病菌易于侵犯；（5）肿瘤患者化疗药物的使用，会导致血细胞减少，相应免疫力降低，容易感染；（6）手术，气管插管，手术切口处易感染；（7）血液病患者，血液病患者长期卧床，大量使用药物，容易发生感染。随着社会老龄化的增加，肺部感染的发病率逐年增加，因此要提高感染的预防意识，应该加强环境卫生的消毒，避免交叉感染，合理使用糖皮质激素和抗生素，加强体育锻炼，提高免疫力如改善营养状况，纠正贫血和低蛋白血症，各种侵袭性导管的合理应用[2]。在治疗感染的同时纠正基础疾病，对于可疑患者及时行痰和气道分泌物检测，及时诊断与治疗，降低死亡率。

总结：通过本例可以看出中西医结合治疗肺部感染疾病疗效好，中医在治疗感染性疾病的方面，有早期干预的优势，中医讲究辨证论治，预防为主，扶正祛邪，不管是新旧传染病，也不管是那种病菌感染，都可以在辨证的基础上对症治疗，多法联用，对疾病早期干预，预防疾病入里化热，减轻疾病对人体脏腑器官的损害[3]。中医治疗感染性疾病不会像西医出现耐药性和菌群失调的情况，还有后期调理修复的优势，在抗感染治疗后期，患者因大量药物的使用，脏腑器官多有一定程度的损伤，中医可以清除余邪，扶助正气，促进机体正气的修复。因此应大力提倡中西医结合治疗感染性疾病。

[1] 张忠德,张瑜,张文,等.慢性肺部疾病合并真菌感染35例.新中医.2005.7 37 （7）: 70.

[2] 徐劲松,蔡绍曦,黄国明,等.肺部真菌感染的临床特征和危险因素分析.临床肺科杂志.2006,11（4）:441.

[3] 王秀莲.再论中医治疗感染性疾病的优势.天津中医药大学学报.2011，（4）:193-195.