周凌教授辨治小儿鼾症的综合体会*

王殿一 张 良 武峙璇* 周 凌

（黑龙江中医药大学· 哈尔滨 150040）

周凌教授，黑龙江中医药大学附属第一医院耳鼻喉科主任、硕士生导师、黑龙江省名中医、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床教学与科研工作30余载，对治疗耳鼻喉科疾病颇有建树。笔者有幸跟随周师多年，获益匪浅。今将周师辨治小儿鼾症经验撷取一二，与同行共享。

睡眠是儿童生长发育的重要保证，尤其对于小龄儿童，完善的睡眠结构更是对中枢神经系统的发育和成熟有着非常重要的作用[1]。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征即小儿鼾症，是指因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中出现低氧血症，是影响儿童健康成长及发育的常见疾病，可能导致认知障碍、注意缺陷，多动，学习成绩差和情绪不稳定，生长和发育滞后及颌面发育畸形等等严重问题[2]-[3]，目前小儿鼾症发病率较高，已成为危害儿童，困扰家长的一个较大问题。

1 审证求因

周凌教授根据多年来治疗小儿鼾症的临床经验，认为小儿鼾症之难治，原其病因复杂，多种疾病均可引发，如急慢性鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、咽、腭扁肥大、肥胖等。因此临床治疗不可单纯依靠手术解决，应审证求因，采取综合方法治疗，既解决打鼾，又不损伤小儿的正常生理功能，才是最佳的治疗方法。

2 综合治疗

临床首先应针对原发病中医辨证治疗，可根据原发病的不同配合使用局部疗法，如：变应性鼻炎、鼻窦炎可应用鼻部糖皮质激素喷鼻；鼻窦炎可采用鼻负压置换、五官超短波理疗；并嘱肥胖患儿增加运动、减轻体重。在临证时应严格掌握手术适应症，对咽、腭扁大过度肥大而致小儿鼾症的，经保守治疗无效，可采用手术治疗。

3 验案解析

（1）由于鼻窦炎引发的鼾症，常合并腺样体肥大。主要表现为间歇性或持续性鼻塞，脓涕倒流入咽部，频发鼻出血，严重时可伴有全身中毒症状，甚至影响面部发育和智力、体格发育。

验案：患儿程某，女，5岁。初诊主诉：打鼾、鼻塞、流浊涕3个月。患儿于3月前感冒后出现睡时打鼾、鼻塞、流黄白粘涕等症状，检查：鼻黏膜轻度充血、肿胀，双中、下甲肿胀，双侧鼻腔可见较多粘稠分泌物，舌质红，苔黄，脉弦细。鼻窦CT：双蝶筛、上颌窦致密影，腺样体中度肥大。诊断：鼻窦炎、腺样体肥大。此案为外感风邪入里化热，引动肝胆火热，湿热困聚而发病，治以清泄肝胆，排脓通窍，行气化瘀。处方：鱼腥草、公英、连翘各15g，柴胡、苍耳子、黄芩、桔梗、辛夷、败酱草、 白芷、菊花、皂刺、石菖蒲、龙胆、元胡、路路通、枳壳、郁金、川芎、藿香各10g，甘草5g。配合鼻负压置换、五官超短波理疗每日一次。一周后复诊，打鼾、流涕症状缓解，近2日偶有咳嗽咽痛。检查：鼻黏膜轻度充血、肿胀，双中甲肿胀，鼻道内少量粘稠分泌物，咽粘膜轻度充血，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀，舌质红，苔薄黄，脉弦细。给予前方加杏仁、浙贝、豆根、 丹皮各10g。七付药尽再诊，打鼾、流涕、咳嗽咽痛症状消失，查鼻腔局部正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。前方去杏仁、豆根、丹皮、藿香、胆草以防苦寒伤胃，加白术、茯苓以健脾养胃。再服7副付以巩固疗效。随访至今未复发。

（2）由于变应性鼻炎诱发的鼾症，鼻塞严重需要经口呼吸，患儿经常因鼻痒而揉擦鼻部。过敏发作期还会出现眼部过敏症状如结膜发红、发痒、流泪。部分变应性鼻炎的患儿会伴有头昏、耳闷、头痛。2～6岁的学龄前儿童是诱发呼吸道过敏的高发年龄。呼吸道过敏严重的患儿还会出现过敏性咳嗽和哮喘。

验案：患儿杨某，男，8岁，患者主诉阵发性喷嚏、流清涕、鼻塞鼻痒10天，伴睡时打鼾，遇冷加重，纳差，便溏，家长给予“感冒药”治疗，效果不显。检查见鼻腔粘膜苍白、肿胀，双下甲肿胀，呈灰白色，鼻道内可见大量清稀分泌物。舌质淡白边有齿痕、苔薄白，脉沉细。诊断：变应性鼻炎。此案为肺脾气虚，卫表不固，治以温肺健脾，祛风散寒。处方： 党参、黄芪、白术各20g，枸杞子、荆芥、防风、诃子、五味子、蝉蜕、辛夷、乌梅、地龙、茯苓各15g，苍耳子、石菖蒲、甘草各10g。一周用药后喷嚏、鼻痒明显减轻，涕量减少，打鼾减轻，偶有血丝。检查：鼻黏膜淡红、轻度肿胀，双下甲粘膜颜色略白，鼻道内少许清稀分泌物。舌质淡边有齿痕、苔薄白，脉沉细。处方：前方去地龙，加白及15g，焦栀子10g。七付水煎服。药尽再诊，症状基本消失，继服前方七付以巩固疗效。

（3）咽、腭扁肥大系咽扁桃体及腭扁桃体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。

验案：患儿董某，男，8岁。主诉：睡时打鼾2月。曾于外院诊为“腺样体肥大”并建议手术治疗，家长因不愿接受手术而来我院就诊。检查：咽粘膜淡红，双扁Ⅱ°大。舌质暗红，苔白。脉细。鼻咽侧位片：鼻咽后壁软组织增厚影。诊断：腺样体肥大。治以行气活血、化瘀散结。处方：白术15g，赤芍、当归、川芎、路路通、桃仁、红花、苍耳子、白芷、桔梗、辛夷、石菖蒲、郁金、枳壳、茯苓、元胡各10g 细辛3g。10日后复查，治疗后打鼾明显减轻。效不更方，继服前方共20付，告愈。4 体会

总结临床多年治疗小儿鼾症的经验，周凌教授认为目前治疗小儿鼾症在很多情况下不是认真查找病因和采用保守治疗方法，而大多采用手术切除腺样体和扁桃体，手术风险使很多家长望而生畏，给家长与患儿身心带来一定影响，腺样体、扁桃体是淋巴组织，参与人体免疫功能，尤其是小儿发挥的作用更大[4]，盲目的手术治疗弊多利少。小儿鼾症不仅仅是腺样体肥大、扁桃体肥大所致，而是与很多原因有关，手术不是解决小儿鼾症的唯一方法。多数小儿鼾症经过综合治疗可以痊愈。

[1] 胡庆磊，等．上海市普陀区4～7岁儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查[J]．中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14(5)：316-319．

[2] Chang SJ，Chae KY．Obstructive sleep apnea syndrome in children:epidemiology，pathophysiology，diagnosis and sequelae[J]．Korean J Pediatr，2010，53(10) ：863-871．

[3] 蔡晓红，等．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多系统影响的研究[J]．中华儿科杂志，2012，50(2)：93-97．

[4] 殷明德．小儿扁桃体和腺样体切除术适应证的免疫学基础[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(9)：149-150．