张琪教授应用茯苓导水汤加减治疗顽固水肿三则

刘春光 迟继铭 于 梅 王君红 指导 张 琪

（黑龙江中医药大学博士研究生·哈尔滨 150042）

茯苓导水汤出自《医宗金鉴》，原方由木香、木瓜、槟榔、大腹皮、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桑皮、砂仁、苏叶、陈皮各等分组成，理气行滞、利水除湿，原为主治气机郁滞、水湿停聚所致妊娠水肿胀满，喘而难卧之方。张老在临证时加入党参、麦冬和紫苏、海藻以增扶正、理气之功。方中茯苓、猪苓、泽泻利水；槟榔、木香、海藻、紫苏理气。水与气同出一源，气顺则水行，气滞则水停，以肿为主者治在水。本方在益气健脾扶助脾胃的基础上，用理气利水之剂，消补合用，故奏效甚佳。

国医大师张琪教授从事医、教、研工作70余载，在中医肾脏病领域造诣颇深，在长期医疗实践中积累了丰富的临床经验，擅长治疗肾脏疾病，笔者有幸随师侍诊学习，受益良多，兹将张老应用茯苓导水汤加减治疗水肿顽症三则介绍如下。

1 慢性肾小球肾炎水肿

王某，男，34岁，工人，2012年08月10日初诊。病史：患慢性肾小球肾炎肾炎四年余，尿常规：尿蛋白（3+），尿潜血（2+）。患者近日外感后出现周身浮肿、尿少，胃脘痛，社区医院曾静推呋塞米，尿量在1500ml左右，水肿无明显减轻，遂停用呋噻米，中药曾以健脾行气、清利湿热出入，疗效亦不显。初诊：尿蛋白（3+），全身浮肿，舌淡，边有齿痕，舌质紫，脉沉细。西医诊断：慢性肾小球肾炎，中医辨证：脾虚气滞水蓄。治法：健脾、行气、利水。方药：茯苓导水汤加减。茯苓30g，槟榔20g，泽泻20g，白术15g，党参20g，姜黄15g，陈皮15g，木香10g，萹蓄20g，瞿麦20g，海藻30g。水煎日二次服。服上方5付，肿胀全消。舌苔白，脉沉滑。仍以前方继服。二诊：2012年09月01日，肿胀俱消，食欲增加，精神略振。尿检：蛋白（+），尿潜血（+），红细胞6-8/HP。

按语：本患者为慢性肾小球肾炎，从病程和脉症分析，中医辨证应属脾虚气滞水蓄为患。因病程日久，脾气虚不能运化水湿，气滞水蓄，而以水肿为主证，故予茯苓导水汤加减。方中白术、茯苓、党参益气健脾；泽泻、茯苓、萹蓄、瞿麦利水；* 黑龙江省中医药科学院南岗分院·150001** 哈尔滨市中医医院·150001《本草纲目》载有“姜黄兼入脾，兼治气。”海藻又为治腹水之要药。《千金方》治大腹水肿，气息不通，危在旦夕之大腹千金散即以此药为主。张琪教授自拟“藻朴合剂”，亦重用此药。故以海藻、槟榔、木香、陈皮、姜黄理气。水与气同出一源，气顺则水行，气滞则水停。“以胀为主者治在气，以肿为主者治在水”。故在益气扶助脾胃基础上，用一些理气利水之剂，以达到消补兼施之效。

2 糖尿病肾病顽固水肿

孙某某，男，51岁，干部，2013年07月18日来我院就治。病史：糖尿病病史15年余，水肿反复发作，近2个月病情加重，现患者周身高度浮肿，身体困重，胸闷、喘促，夜间难以平卧，腹部膨隆，食少纳呆，口渴尿少，大便秘结，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚，脉沉缓。体重90公斤（发病前体重75公斤），血压：165/105mmHg，腹水征（+），阴囊水肿，右侧肢体肿甚。实验室检查：尿检：尿蛋白3+；生化：空腹血糖9.28mmol/L，血总蛋白41.5g/L，白蛋白20.4g/L，血肌酐 198.6umol/L，尿素氮12.25mmol/L；B超：左肾10.8×4.9×4.5cm3,右肾11.2×5.0×4.3cm3；心脏彩超：心包积液，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣少量反流。心电：左心室劳损、房颤；眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变。西医诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭。入院后予以降糖、降压、扩容利尿、改善微循环治疗两周余，呋塞米最大量一天用至400mg，并输人血白蛋白5支，尿量由600ml/24h增至1400ml/24h，水肿未见明显消退，且呋塞米减量则水肿反复。张琪教授诊查病人后给予茯苓导水汤加减：白术20g，泽泻25g，猪苓20g，茯苓50g，木香10g，海藻40g，牡蛎30g，二丑各20g，槟榔20g，郁李仁30g，车前子50g，王不留行30g，肉桂10g，枳实15g，川朴15g，水煎日二次服。服药后，尿量增至2300～3500ml/24h， 共服15剂，水肿基本消退，大便每日2～3次，有时水样便，体重由90公斤降至76公斤，有时腹部胀满，在原方基础上加减，连服10余剂，水肿尽消，停用利尿剂，门诊随访病情稳定。

按语：糖尿病肾病是一种较为复杂的疾病，病程长，病机错综复杂，证候变化多端，常常虚实并见、寒热错杂，属本虚标实之证。正如徐灵胎所云：“有湿必有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热，确为常见。”湿热壅塞，气机不畅，血行受阻，致瘀血产生。《血证论》云：“血与水本不相离”，“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血。”本病例辨证当属脾肾虚损，湿热、瘀血壅结三焦之证，故宜治以寒温并用、消补兼施之法，健脾温肾，清热化湿，散瘀利水。张琪教授在原方基础上加入海藻、牡蛎、二丑、槟榔、郁李仁，王不留、枳实、川朴等药，方中白术、茯苓、泽泻益气健脾利湿，脾气健则运化功能复常，水湿得以正常分布自无停蓄为患之虑；海藻为治腹水之要药，危在旦夕之大腹千金散即以此药为君。又治腰以下连睾丸肿之水肿；牡蛎、二丑以软坚散结、攻逐水饮，以之治大腹水肿，其效甚佳；槟榔、郁李仁破坚攻积，使水从大便排出；猪苓、车前子清热利水使水从小便而出。水与气同出一源，气滞则水停，气顺则水行，故用木香、枳实、川朴行气导滞利水；王不留行善于通利血脉，行而不住，走而不守，且有利尿作用，故有活血利尿消肿之功；肉桂温肾阳，肾阳充则恢复其开阖功能，小便自利。诸药共奏寒温并用、消补兼施、上下分消之功，则水湿自无停蓄为患。本病人服药后，水液下利14公斤，水肿全消，可见本方攻补兼施之效。

3 肝硬化水肿、腹水

李某某，男，41岁，2014年06月23日初诊。乙肝大三阳病史多年，哈医大一院消化科诊断为肝硬化失代偿期，患者一般情况较差，身体羸瘦、面色萎黄，巩膜黄染，腹部膨隆，下肢高度浮肿。 彩超显示肝脏已缩小，脾肿大位于肋下4.8cm，脘腹胀满不能饮食，行动不便，大便粘腻不爽，日行2～3次，小便量少。舌质淡，舌苔白腻，脉弦细。实验室检查：血常规血红蛋白82g/L，血小板79×109/L，白蛋白20.8g/L，谷丙转氨酶114u/L，谷草转氨酶89u/L，总胆红素125.2umol/l，直接胆红素68.4umol/L，间接胆红素57.1umol/L，血清肌酐253.8umol/L，尿素氮13.24mmol/L。张老诊查病人后中医辨证为湿邪困脾, 致使水停中州，气机阻滞，郁而化热，水湿与邪热交互为患。处方加味茯苓导水汤加减，组成：党参20g，白术25g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，木香10g，木瓜15g，砂仁10g，紫苏梗15g，陈皮15g，大腹皮20g，枳壳15g，黄连15g，黄芩15g，知母15g，姜黄15g，大黄15g，甘草10g。服药7剂，尿量显著增加，腹部胀满明显减轻，大便干。前方加槟榔20克，二丑各20g，水煎日1剂。服药7剂，尿量显著增加，24小时尿量达 2800ml左右，大便1日1行，减大黄为10g，槟榔15g，病人先后服药30余剂，下肢水肿及腹水全消，又以鳖甲煎丸、归芍六君子汤之类加减，服药年余，肝功逐渐恢复正常，可以正常工作。

按语：肝硬化腹水属祖国医学“臌胀”病范畴，多因黄疸日久、感染蛊毒、嗜酒过度等原因而发病，涉及的脏腑主要是肝脾肾三脏，为临床难治之症。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”,“诸胀腹大，皆属于热”。张老认为，肝硬化腹水多虚实夹杂，本虚标实，其病机的关键就在于肝郁脾虚、湿热中阻。湿热之邪蕴蓄，日久伤及脏腑气血，脾为湿热所困，脾失健运，水气不得下行，导致水液停蓄于中而腹部胀大，气为血之帅，气滞日久则血阻，终致气血水互结于腹中而形成本病。张老师认为肝硬化腹水初起，腹水量多不大，此时湿热之象尚未显现，而脾虚失运，气机阻滞，致使水停中州，腹部胀大。此时莫犯“虚虚之戒”，不可拘泥清化湿热之法而徒伤脾胃，致使脾胃更虚，加重病情。临证多用加味茯苓导水汤加减，党参、白术、茯苓健脾利水，补气养血；泽泻、猪苓利水消肿，陈皮、大腹皮行气利水；配砂仁、木香、木瓜、苏梗以理气调中，黄芩、黄连、姜黄清热祛湿。如患者手足寒或畏寒肢冷尚可加用附子、肉桂以助脾肾阳气。不可墨守成规，治疗中详审病情，明寒热，辨虚实，切中病机，果敢用药，屡获佳效。现代药理学研究证明:白术、茯苓能促进肝细胞再生,提高白蛋白水平，防止和逆转肝纤维化，其中白术增加白蛋白，纠正白/球蛋白倒置作用明显，并有显著持久的利尿作用，可促进钠的排泄，猪苓、泽泻能增加尿量，减少腹水，故该方治疗肝硬化腹水疗效确切。