曹志群教授辩证施治胆结石经验

张晓彤 李玲玲 曹志群

（山东中医药大学2003级硕士研究生·济南 250014）

胆结石是临床常见病、多发病，在普通人群的发病率约为1%～10%[1]，我国胆石症的发病率近年来也呈上升趋势，其发病机率常随人体年龄增加而增高，多见于女性。胆结石属于中医“胁痛”、“黄疸”等范畴。胆为中精之府，《素问·灵兰秘典论》“胆者，中正之官，决断出焉”、“凡十一脏取决于胆也”阐释了胆之重要性。

1 病因病机

胆附于肝，为中精之府，肝胆互为表里，肝之精气化生为胆汁，胆汁的化生和排泄由肝的疏泄功能控制和调节；胆为六腑之一，以通为顺。肝失疏泄，胆汁生化失常、排泄不畅，淤滞日久，聚而成石。肝郁气滞、胆失通降为基本病机[2]。中医理论认为情志不畅、外邪内侵、饮食不节，以致肝胆气滞、湿热壅阻或痰湿内蕴，通降失常、疏泄失调而引起胆气郁结，久熬成石。与西医成因及其机制大致相同，西医认为胆结石均系胆汁成分在一定条件下发生沉淀、结聚成形、留滞于胆系内逐渐增长而成。若能掌握这一过程，及时予以中止，即有可能阻止胆结石的形成及发展。这与中医理论中“圣人不治以病治未病”、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的未病先防及已病防传有异曲同工之妙。

2 胆结石的临床诊断

诊断有赖于临床表现和超声波、影像学检查，临床上胆囊结石以饱餐后出现突发性剧烈绞痛为特征，肝内胆管结石症状多以右上腹部肝区出现反复性疼痛闷胀为主，伴畏寒、发热等症状，胆总管结石的典型特征是绞痛、高热、寒战、黄疸。中医临床诊断主要因病因病机的不同而出现不同临床表现[3]。肝郁气滞型主要表现为右上腹隐痛或胀痛不适，易怒，嗳气频作，无明显发热恶寒，可伴口苦，纳差，舌淡红苔薄白，脉弦；湿热中阻型主要表现为右上腹绞痛或剧痛，心烦口苦，恶心呕吐，口干口苦，可有身目发黄，小便浑浊色黄，大便粘滞，粪便灰白，舌苔黄腻，脉弦滑或数；正虚瘀阻型主要表现为腹部持续钝痛或轻度压痛，面色枯萎，皮肤黄晦，小便短黄，大便干结，舌质淡或绛紫，苔干如砂，脉弦细无力或弦涩。

3 胆结石的中医辩证治疗

中医治疗应以“急则治其标，缓则治其本”为治疗大法，辩证施治，以疏肝行气，清利湿热，利胆排石，健脾和胃等为治则辨证组方，本病以肝胆失疏为本，气滞血瘀、湿热内蕴为标，并以此为理论基础创立利胆排石汤。药物组成:柴胡15g，白芍24g，炒枳壳15g，茵陈24g，炙鸡内金15g，金钱草24g，郁金15g，黄芪30g，砂仁9g。主治：胆石症。

腹痛明显者加百合、乌药、醋元胡等；腹胀明显者，加青皮、佛手、木香等，甚者加用酒大黄；乏力甚者重用黄芪；纳差明显者加焦三仙、薏苡仁等；舌苔黄腻者加秦皮、泽泻、虎杖等；舌紫暗，脉弦涩者加丹参、赤芍等。

胆石症多由情志不畅或湿热、痰湿等邪气导致胆气不疏，柴胡、白芍、枳壳组成四逆散透邪解郁、疏肝利胆；茵陈、郁金能舒胆和胃，现代药理发现，茵陈具有利胆、促进胆汁分泌的作用；《本草汇言》言：“郁金，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气”。鸡内金健胃消食、化积排石，《医学衷中参西录》载：“鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化。其善化瘀积可知”。金钱草利湿退黄、排石通淋，药理研究发现其能促进肝细胞分泌胆汁，使胆小管内胆红质含量增多，内压增高，胆道括约肌松弛，促进胆汁分泌[4]；并且有缓解疼痛及抗炎作用。黄芪益气扶正，砂仁理气醒脾。

4 验案举隅

刘某某，男，73岁，2012年06月08日。初诊：胆结石1年余。间歇性发热腹痛，腹胀，嗳气频作，食欲欠佳，大便稍干，小便深黄，舌暗苔黄腻，脉弦。腹部彩超：胆囊结石（填满形）。黄芪30g，青皮12g，白芥子3g，茵陈30g，金钱草45g，砂仁9g，炙内金15g，柴胡15g，白芍30g，炒枳壳18g，醋元胡24g，虎杖12g，酒大黄6g。2012年06月14日复诊：服药后诸症好转，未发热，腹痛减轻，纳可，多食后腹胀，大便稍干，小便调，舌暗，苔白厚，脉弦。上方加芒硝3g，泻热通便，润燥软坚。2012年06月22日复诊：偶夜间腹痛，腹胀减轻，纳眠可，大便软，成形，小便调，舌暗，苔白厚，脉沉，上方加醋莪术6g，行气散结消积。2012年07月01日复诊：无明显腹痛腹胀，纳可，二便调，舌脉无异常，腹部彩超示：胆囊结石较前明显减少。加王不留行9g，调理而愈。

按：初诊病患以湿热中阻，肝气郁滞，肝脾不和为病机，故以清利湿热，利胆排石，疏肝健脾，理气止痛。二诊诸症好转，稍加药物泻热通便，润燥软坚。三诊湿热之象已去，加醋莪术行气散结消积。末诊未见明显不适，稍加调理以竟全功。

[1] Jemal A，Siegel R，Ward E，et a1.Cancer statistics 2006[J].Cancer J Clin，2008，56（2）:106-130.

[2] 朱培庭.胆石病“从肝论治”要点[J].上海中医药大学学报，2007，21(6):1-3.

[3] 刘明凤、周世双.胆结石的临床治疗[J].中外医疗，2012，17(2):95.

[4] 曹萍，褚小兰，范崔生.金钱草类中药的研究概况[J].江西医学院学报，2005，45（1）：110-113.