肌筋膜痛综合征的中西医治疗研究进展

陈子锴 江蓉星 刘 伟 方锐洁

（成都中医药大学·610072）

1 肌筋膜痛综合征的病理机制

1.1 西医学认识

关于MPS的发病机制仍存在争议，其中被广泛接受的是Hong和Simons[1]等提出的“整合假说理论”，此假说将引发MPS临床特点的局部筋膜因素、生物力学和中枢神经系统因素相结合；同时还融合了早前的理论机制，包括突触异常去极化理论、乙酰胆碱异常释放、乙酰胆碱酯酶功能异常、乙酰胆碱受体异常活动、能量危机理论、肌梭功能异常以及运动终板假说。此外，人体生物力学的异常以及肌肉的反复超负荷也是常见的病因学因素。尽管现在仍缺乏对于MPS发病机制的统一认识，但临床上已有了许多对于MPS的治疗方法。

1.2 中医学认识

肌筋膜痛综合征属中医学“筋痹”范畴。“筋痹”一名在《内经》中即有记载，是以病变部位命名的疾病，乃五体痹的一种。《素问·痹论》[2]首先论述何为“痹证”，该篇云“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”明确指出风寒湿三邪为痹证的主要致病因素。这是从痹证的病因上划分的，随后详细论述了“五体痹”：“以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹”。指出了筋痹易发生的季节，因春应于肝，肝主筋，所以春天感受风寒湿之邪而得的痹证为筋痹。《诸病源候论·风病诸侯上》[3]论述筋痹：“此由体虚腠理开，风邪在于筋故也。春遇痹，则筋屈，邪客关机，则使筋挛”。《仁斋直指方·论痹证》[4]记载筋痹的成因是“由体虚之人，腠理空疏，为风寒湿三气所侵，不能随时驱散，流注经络”提出了机体正虚的致病因素。此外，《中藏经·论筋痹》[5]亦云：“筋痹者，由怒叫无时，行走奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”并且认为“大凡风寒暑湿之邪入于肝，则名筋痹”，强调了外邪因素，提出除风寒湿三邪外可致肝气衰的外邪因素，并补充了可因热邪或暑邪所刻而成筋痹。筋痹的核心乃筋。手足六经循行经过四肢，外邪最易侵袭四肢经脉。外邪侵袭固然可致病。然正气存内，邪不可干。筋在五脏中与肝的关系最为密切，筋为肝所主，筋以肝气为用，筋赖肝血的滋养，若正气不足，脏腑气血亏虚，肝血不足筋脉空虚，肝血不能濡养筋脉，筋脉失养则不仁，邪气滞于筋脉，气机不利，闭阻不通则痛，筋痹成矣。其病理特点是筋脉痹阻，筋膜失养。其病位在筋，可累及多个部位，尤以四肢骨关节为多见。因此治疗上当结合患者症状辩证施治。

2 肌筋膜痛综合征的中西医治疗

2.1 西医治疗

目前的治疗原则是综合治疗：

2.1.1 病因治疗 （1）寻找和去除致病因子，这是治疗的前提，也是防止复发的关键。（2）对患者的教育，使患者了解本病，纠正不良姿势，学会自我功能锻炼及疼痛的自我处理。2.1.2 药物治疗 目前还没有资料显示药物可根治MPS。临床药物治疗主要是对症治疗，常用药物有：非甾体抗炎药、镇痛剂、肌松剂、苯二氮类药物、抗抑郁药及皮质类固醇药。其中抗抑郁药及皮质类固醇药存在较大的争议，后者临床常仅用于顽固性触发点的治疗，口服优于注射。

2.1.3 物理疗法 理疗可以缓解疼痛和肌肉痉挛。热疗是其中最常用的方法，它能促进血液流动，使组织膨胀，缓解肌肉痉挛和疼痛。普通热疗的穿透力有限，热力仅能到达浅表的肌肉组织。超声波的穿透力较强，能到达较深的组织部位。禁忌症是局部肿瘤和炎症，皮肤损害。冲击波是一种机械波[6]，多项[7-10]关于冲击波治疗MPS的长期观察，其结果显示在远期疗效方面，应用冲击波治疗的患者疗效显著。电疗是另一种常见的物理疗法，它可以促进血液循环，消除炎症介质，缓解肌肉痉挛和水肿，但不能用于肿瘤、感染和安装心脏起搏器的患者，孕妇慎用。

2.1.4 局部疗法 局部疗法主要是针对“触发点”及其区域的治疗，对“触发点”的治疗是治疗MPS的关键。

2.1.4.1 伸展和喷雾疗法 主要是用冷冻来刺激皮肤感觉，抑制神经传导疼痛，灭活触发点，恢复肌肉的正常功能[11]。方法是放患者练习放松数次，喷上具有冷疗效果的喷剂，帮助患者做渐进性的被动伸展[12]。反复数次，对初期患者治疗效果非常明显。必须在牵张状态下进行冷喷雾，要避免出现剧烈疼痛。

2.1.4.2肌肉注射：常用注射药物有：0.25%利多卡因、0.5%普鲁卡因、双氯芬酸、肉毒素A和皮质醇激素。前两者较常用，皮质醇激素仅用于严重病例[11]。方法[11、13]是先选定注射点，并估计痛点深度。让患者处于放松肌肉的体位，消毒皮肤，用拇指和食指固定该点，于两之间迅速进针，准确直接刺入紧张带内的触发点，适当进针后回抽无血，即可注入0.2ml注射液，将针退至皮下，在其周围注射，直到无法引出肌肉抽搐。注射后在局部压迫2分钟止血。结束穿刺后，马上对肌肉进行逐渐的和缓慢的伸展疗法。

2.2 中医治疗

中医以急则治其标，缓则治其本，内外兼治为原则。

2.2.1 中医内治法辩证分型有以下常见分型[14]：

2.2.1.1 寒湿阻滞型 因风寒湿邪侵袭，阻滞经络，犯及筋脉，致气机运行受阻，筋脉痹阻而发病。症见患肢抽掣疼痛，酸胀沉重，抬举困难，遇阴雨天加剧，得暖则舒，舌淡苔白腻，脉沉细或弦。治以温经散寒、祛湿疏筋通络，方用独活散(《圣济总录》)加减，药用羌活、独活、粉防己、木瓜、薏苡仁、川草乌、川桂枝、炙麻黄、五加皮、伸筋草、桑枝、炙甘草等。

2.2.1.2 湿热蕴结型 寒湿郁遏、日久化热；或湿聚成痰，阻滞筋脉；湿热蕴结，灼伤筋脉，筋脉失濡；或累及肝脏，致肝胆疏筋不利，均可发生筋痹。症见肢体沿经脉走行方向掣痛、胀痛或灼痛，遇热则甚，伴见胸胁苦满，口苦咽干，面色灰垢或萎黄，舌红苔黄厚腻，脉濡数。治以清热利湿、舒筋活络，方用宣痹汤(《温病条辨》)，药用防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆、仲筋草、甘草等。

2.2.1.3 气滞血瘀型 情志刺激，怒叫无定时，肝气郁滞，或痹病日久，迁延不愈，正气不足，气血运行失畅，或因外伤筋脉，经络不通，气血阻滞于筋，发为筋痹。症见肢体疼痛如锥刺且固定不移，痛不可按，局部寒热不明显，面色晦滞。舌质紫暗或有瘀点，舌苔白，脉沉涩或细弦．治以活血化瘀，舒筋通络，方用桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减，药用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、乳香、没药、延胡索、地龙等。

2.2.1.4 肝肾亏虚型 素体亏虚，或年高体弱；或痹病日久，肝肾渐亏，气血运行失畅，筋脉失于濡养，导致筋痹且缠绵不愈，病变多端。症见筋痹日久不愈，反复发作，隐隐作痛，筋脉屈伸不利，步履艰难，肌肉消瘦，肢体无力。伴见腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细无力。治以补益肝肾，舒筋通络，方用补肾壮筋汤加减，药用熟地黄、当归、牛膝 白芍、山茉萸、茯苓、续断、杜仲、青皮、五加皮、鸡血藤、海桐皮、透骨草、威灵仙、川芎、甘草等。

2.2.2 中药外治法 清代·关师机《理淪骈文》云：“治虽在外，无殊治内也”，“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。指出了外治法在治疗中的重要性。皮肤是人体最大的器官，药物通过皮肤吸收有作用面积大、作用直接的特点。药物的吸收不受胃肠道的PH值、食物及药物在肠道内移动等因素的影响，而且药物直接作用于患处，避免了药物在肝脏的首过效应，也减轻的胃肠道的副总用。此处就本病常用的中药外敷与中药熏洗作简单论述。中药外敷与熏洗利用药力及热力的刺激，直达病所，促进局部和全身的血液循环和淋巴循环，加强炎性物质分解吸收，促进炎性递质的排泄，有利于缓解局部症状。具有祛风散寒、消肿化瘀、舒筋活络、宣痹止痛之效。多项[15-16]临床研究证实中药外治对本病具有良好的临床效果。

2.2.3 针灸治疗 《针灸大成·针灸直指》[17]记载刺法、关刺法治疗筋痹，即直刺两侧四肢关节附近之筋的尽端。《针灸素难要旨·十二刺应十二经》[18]记载用恢刺法治疗筋痹，就是直刺在筋的旁边，然后或前或后提插捻转，扩大针孔，以舒筋脉拘急之症状的针刺法。艾灸具有镇痛、活血化瘀、祛风散寒、补虚强体等作用，针灸合治可明显改善筋肉痉挛和疼痛等症状，达到治病目的。针灸治疗本病是中医学的特色之一，也有着丰富的临床经验，在众多临床研究[19-20]中也给我们临床提供了多方治疗选择。此外针刀疗法[21]运用剥离、疏通等方法可松解肌肉、韧带的粘连和挛缩，纠正软组织的力学平衡，从而达到治病效果。

2.2.4 推拿治疗 推拿按摩治疗肌筋膜痛综合征的手法流派有很多，一般以按、摩、推、拿4法为主，根据不同情况还可以配以揉、捏、滚、点穴等手法，起以活血化瘀，消肿止痛，舒筋活络，松解粘连等作用。刘军[22]等人通过阳经推拿治疗腰背肌筋膜痛综合征30例，临床控制率43.33%，总有效率96.66%。

综上所述，目前西医临床对于MPS的治疗选择较多，各种方法均有其长处及适用范围，但发病机制仍存争议且缺乏临床研究及观察，有待于进一步探讨与更多的临床证明。近年来，中医药对于本病的认识及治疗虽取得了一定的成绩，但各家各派对本病的病机与治疗仍存分歧。在以后的研究及实践中，应进一步探讨其病因病机，规范中医辨证及中药的使用，结合现代医学，根据病情病程、经济条件等因素，合理选择治疗治疗方案是较为科学的。中西结合治疗对于提高患者的生活质量，减轻其痛苦具有极大的潜力及优势，且研究实验相对较少，是以后本病的重要研究方向。

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