妊娠期急性脂肪肝16例诊疗分析

白 桦，胡凌云，魏永芹，高志英，周新月，于 丹，孟元光

解放军总医院 妇产科，北京 100853

妊娠期急性脂肪肝16例诊疗分析

白 桦，胡凌云，魏永芹，高志英，周新月，于 丹，孟元光

解放军总医院 妇产科，北京 100853

目的探讨妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)的临床诊疗及预后。方法回顾性分析2009年12月- 2014年7月本院收治的16例AFLP临床资料。结果16例发病孕周30+5～ 40+2(35.2±2.7)周，经保肝、补充凝血因子、手术等综合治疗，14例好转出院，2例出院后死亡，在我院分娩新生儿14例，死亡1例。结论早期诊断、及时终止妊娠、多学科合作、综合治疗是改善孕产妇及新生儿预后的关键。

妊娠期急性脂肪肝；早期诊断；治疗

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一种少见、发病于妊娠晚期的急性肝脂肪变性，以肝细胞内含有大量脂肪微囊泡为特征[1]，发病率为1/7 000 ～ 1/16 000[2]。此病病因尚不明确，因起病急、病情进展快，易造成急性肝肾功能等多脏器功能衰竭，甚至引起弥散性血管内凝血，严重危及母儿生命。1980年孕妇病死率高达85%，围产儿死亡率接近90%[3]。近年对该病的认识不断提高，产妇病死率已降至18%，围产儿死亡率约为23%[4]。早期诊断、及时治疗、适时终止妊娠对提高母儿预后至关重要。本文回顾性分析了我院诊治的16例妊娠期急性脂肪肝的临床资料，报告如下。

资料和方法

1资料来源 本院2009年12月- 2014年7月收治的明确诊断为AFLP的患者16例。诊断标准参见曹泽毅主编《中华妇产科学》[1]。随访时间为2014年10月7日。

2方法 1)诊断标准复核：近年多有国内外文献推荐使用Swansea诊断标准[5-6]诊断AFLP。本研究中，5例已在外院确诊，分娩前情况不详，余11例分娩前入院患者经Swansea诊断标准复核。2)治疗情况，孕产妇及围生儿结局。

3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。定量资料以表示，采用配对t检验，方差不齐时采用成组资料秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1一般资料 16例AFLP患者中初产妇9例，经产妇7例；年龄20 ～ 36(27.6±4.0)岁；发病孕周30+5～ 40+2(35.2±2.7)周。其中双胎2例，三胎1例。本院剖宫产11例，顺产5例，外院分娩后转入我院治疗5例(剖宫产3例，顺产2例)。

2临床症状及体征 16例中，11例以消化道症状首发(占68%)，包括喜冷食、厌油腻、恶心呕吐、乏力，伴或不伴血压升高；2例以皮肤黄染、下腹痛为首发，占12.5%；2例临产而无AFLP相关症状，占12.5%；1例产检发现肝功能异常入院。

3B超检查 13例行肝胆超声，7例B超示脂肪肝表现，6例未见异常。肝穿刺活检以往被认为是金标准[7]，但由于患者常合并凝血功能异常，有导致出血可能，本院16例患者均未做。

4分娩前后实验室指标变化 在我院分娩的11例患者白细胞在分娩后呈先升后降的趋势，血红蛋白分娩后急剧下降，肝功能分娩后立即好转，肾功能产后4 d逐渐恢复，凝血功能恢复较慢，但出院时均恢复正常。此11例AFLP实验室指标变化见表1。

5诊断标准复核 本研究中，11例分娩前入院患者经Swansea诊断标准复核，其中符合≥7项者7例(3个8项，4个7项)，符合6项者2例，符合5项者1例，符合4项者1例。确诊指标符合≥7项者平均住院时间(15.29±7.25) d，3例行连续性床旁血液净化治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)后好转；符合＜7项者平均住院时间(7.75±2.87) d，均未行CRRT治疗，有统计学差异。

6治疗情况 入院后给予孕周＜34周孕妇地塞米松促胎肺成熟，所有孕妇均给予保肝药物，补充纤维蛋白原等对症支持治疗。多学科会诊，积极准备剖宫产术。16例中，11例在我院分娩，从住院诊断或高度怀疑AFLP到分娩的时间均＜24 h，8例剖宫产平均时间(8.41±5.90) h，最长的20 h 50 min，最短的只有3 h，3例顺娩平均时间(2.00± 1.80) h。术中静脉补充血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，留置腹腔乳胶引流管便于引流及观察腹腔出血情况。术后给予抗感染、补液、促宫缩、纠正凝血功能障碍、保肝、护肾、补充人血白蛋白等对症治疗。病情危重入重症医学科行呼吸机支持，CRRT等支持治疗。

7孕产妇结局 2例产后转入我院积极抢救，但因合并产后大出血及多器官功能障碍，病情危重，家属放弃治疗出院，随访死亡。14例好转出院，其中1例剖宫产术后因腹壁血肿再次行探查术，清除血肿止血后病情好转。对14例患者进行随访，2例失访，余12例肝功能均恢复正常且未再孕。病死率为12.5%。

8围生儿情况 双胎2例，三胎1例。共娩出新生儿20个，其中男婴17个，女婴3个，死亡3个(均为男婴)。其中在我院分娩新生儿14个，死亡1个，病死率7.1%。体质量1 100 ～ 3 150(2 254.6±482.2) g。重度窒息6例，轻度窒息2例，余6例正常。随访1例婴儿于生后40 d死亡，余均体健。新生儿具体评分见表2。

表1 11例AFLP实验室指标Tab. 1 Laboratory indexes of 11 AFLP patients ()

表1 11例AFLP实验室指标Tab. 1 Laboratory indexes of 11 AFLP patients ()

aP＜0.05,bP＜0.01, vs before labor

Before labor1 d after labor4 d after laborPre-discharge WBC (×109/L)15.7±7.920.7±7.316.4±6.08.5±2.0bHb (g/L)106.9±18.688.5±14.6a100.2±12.6100.3±7.7 PT (s)19.3±3.518.7±3.515.6±1.9b13.6±0.5bAPTT (s)48.5±14.648.1±7.843.2±6.538.0±8.4 ALT (U/L)305.5±192.0140.6±79.1a39.0±14.3b32.6±11.2bAST (U/L)324.6±288.1180.5±26.252.8±26.3b39.8±11.8bTBIL (μmol/L)87.6±53.283.4±48.379.5±54.342.2±26.7aDBIL (μmol/L)62.8±33.559.7±40.161.2±51.228.1±21.8bUA (μmol/L)612.0±140.1610.7±132.2327.5±164.1b212.6±75.8bScr (μmol/L)157.6±41.2160.4±35.476.5±16.7b55.7±10.8bALB (g/L)28.2±4.127.1±2.629.8±4.432.9±4.6a

表2 新生儿Apgar评分Tab. 2 Apgar score of newborns (n=14)

讨 论

1发病特点及病因 目前研究[8]认为，AFLP发病多与年龄无关，多发于孕晚期、初产妇、多胎妊娠及孕男胎者，与本研究中的结果一致。AFLP病因未明，目前认为，该病的发生可能与长链3-羟酰CoA脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)的缺陷、感染、多胎妊娠所致抗纤维蛋白酶活性不足、孕期雌孕激素水平的变化、妊娠期高血压有极大的相关性[2,9]。AFLP患者再孕有一定的复发倾向[10]，胎儿LCHAD缺乏为隐性遗传，因此高危孕妇及胎儿均应行产前筛查[11]，以降低疾病发病率，改善母儿预后。

2诊断标准复核 11例分娩前入院患者经Swansea诊断标准复核，9例可诊断为AFLP，2例未达标准。分析其原因，考虑与两种诊断标准不同有关。以往诊断标准中临床表现为上腹不适、喜冷食，而Swansea诊断标准明确提出了临床表现为烦渴/多尿及实验室指标血氨值。但有文献报道，认为可以适当放宽确诊指标至5项，且符合诊断标准数目越多，病情越重[12]。从本研究观察所见，符合Swansea诊断标准，且符合诊断标准项目越多则病情越危重。

3分娩后病情加重原因分析 本组分娩后第2天肝功能指标较前有明显好转，这是解除分娩状态与保肝药物治疗的共同结果。而其他指标基本无明显好转，血红蛋白下降，白细胞有明显上升。考虑[13-15]：1)肝功能已受损，肝代谢及解毒功能下降，代谢废物清除率降低，即使解除妊娠也无法立即完全恢复；2)肝功能受损时母儿的耐受力较差，分娩时体力消耗及分娩给产妇带来的生理变化会进一步增加肝的负担。

4产后出血的防治 肝功能的损害：大大增加了产后出血的发生率。分娩前及分娩时及时补充凝血因子、血浆、纤维蛋白原，分娩后使用缩宫素的同时改善凝血功能，不仅可补充血容量、改善血红蛋白含量，也可有效减少血小板聚集、减轻黄疸，有利于病情的控制。本研究中为预防产后出血，于入院后即给予纤维蛋白原，术中输注血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物。胎儿娩出后给予缩宫素静滴，卡前列甲酯栓舌下含服促进子宫收缩减少出血量，并于腹腔留置粗乳胶引流管一根，皮下留置皮片引流，补充白蛋白，在本院分娩的患者无产后出血的发生。本研究中1例因产后大出血入院，当地医院分娩前未及时补充凝血因子、纤维蛋白原纠正凝血。1例剖宫产后因腹壁血肿再次行探查术，该案例发生于2009年，可能与当时对疾病认识有限，凝血因子补充不足，且剖宫产术后未留置引流条有关。

5新生儿结局分析 近年来AFLP产妇病死率已降至18%，围产儿死亡率约为23%，而我院孕妇病死率为12.5%，围产儿死亡率为7.1%。母体肝功能受损严重易导致胎盘缺血、缺氧，造成羊水粪染、胎儿窘迫，甚至是胎死宫内，增加围产儿病死率。目前认为，一旦确诊或高度怀疑AFLP时，无论病情轻重、病程早晚，均应尽快终止妊娠[16]。我院围产儿的病死率远低于文献中报道的病死率，分析其原因，考虑为：1)缩短诊断到分娩的时间。国外学者研究发现，从发病到终止妊娠的时间间隔与母胎病死率关系密切[16]。在我院分娩的11例从住院诊断或高度怀疑AFLP到分娩的时间均＜24 h。2)分娩方式尽量使用剖宫产。国内学者回顾性分析发现[17]，阴道分娩时产妇及围产儿死亡率均明显高于剖宫产组。阴道分娩仅适用于宫颈条件好、胎儿较小、已临产、估计短期内可阴道分娩者。我院3例顺娩平均时间(2.00±1.80) h。3)抢救护理措施积极：术前给予地塞米松促进胎肺成熟，分娩后对于窒息新生儿由儿科医师、麻醉科医师共同协作完成抢救及护理，快速断脐后立即置于辐射台，摆正体位，清理呼吸道后，行气管插管，复苏气囊正压通气同时胸外按压，必要时给予1∶10 000肾上腺素，纳洛酮脐静脉注射。复苏后转儿科病房进一步治疗。4)术前术中予以对症支持，尤其是补充凝血因子、纤维蛋白原等是治疗的关键。5)多科联合会诊如麻醉科、血液科、消化内科、肾病科、重症监护科、小儿内科等，严密监测病情变化，及时根据病情调整治疗方案。

总而言之，早期诊断，及时终止妊娠，预防产后出血，使用保肝药物，多学科会诊、综合治疗，设立孕产妇抢救绿色通道，这些都是抢救成功率高的关键所在。

1 曹泽毅.中华妇产科学［M］. 2版.北京：人民卫生出版社，2004：290-291.

2 张丽志，刘清华，赵忠桢.妊娠期急性脂肪肝研究进展［J］.国外医学：妇产科学分册，2006，33（4）：272-276.

3 余燕， 庄珏萍， 王榕娟， 等. 妊娠急性脂肪肝临床分析［J］. 现代诊断与治疗， 2007， 18（6）： 380-381.

4 Lee NM， Brady CW. Liver disease in pregnancy［J］. World J Gastroenterol， 2009， 15（8）：897-906.

5 Joshi D， James A， Quaglia A， et al. Liver disease in pregnancy［J］. Lancet， 2010， 375（9714）：594-605.

6 Knight M， Nelson-Piercy C， Kurinczuk JJ， et al. A prospective National study of acute fatty liver of pregnancy in the UK［J］. Gut，2008， 57（7）： 951-956.

7 Ch'ng CL， Kingham JG， Morgan M. Acute fatty liver in pregnancy in the UK［J］. Gut， 2009， 58（3）： 467.

8 Bahloul M， Dammak H， Khlaf-Bouaziz N， et al. Acute fatty liver of pregnancy. About 22 cases［J］. Gynecol Obstet Fertil， 2006， 34（7-8）：597-606.

9 Natarajan SK， Thangaraj KR， Eapen CE， et al. Liver injury in acute fatty liver of pregnancy： possible Link to placental mitochondrial dysfunction and oxidative stress［J］. Hepatology， 2010， 51（1）：191-200.

10 Bacq Y. Liver diseases unique to pregnancy： A 2010 update［J］. Clin Res Hepatol Gastroenterol， 2011， 35（3）： 182-193.

11 Lee NM， Brady CW. Liver disease in pregnancy［J］. World J Gastroenterol， 2009， 15（8）： 897-906.

12 李艳萍，王珊，李善玲，等.Swansea诊断标准在妊娠期急性脂肪肝诊断及病情评估中的价值［J］.中华围产医学杂志，2014，17（8）：559-562.

13 Morikawa M， Yamada T， Yamada T， et al. Antithrombin activity，platelet count， hemoglobin concentration and hematocrit value determined immediately before vaginal delivery among healthy women［J］. Hokkaido Igaku Zasshi， 2012， 87（4-5）：141-146.

14 Yamada T， Ishikawa S， Kataoka S， et al. Coagulation/fibrinolysis and laboratory characteristics of pregnant women with severely depressed antithrombin activity［J］. Hypertens Pregnancy， 2013， 32（3）：235-244.

15 Minakami H， Morikawa M， Yamada T， et al. Differentiation of acute fatty liver of pregnancy from syndrome of hemolysis， elevated liver enzymes and low platelet counts［J］. J Obstet Gynaecol Res， 2014，40（3）： 641-649.

16 Aso K， Hojo S， Yumoto Y， et al. Three cases of acute fatty liver of pregnancy： postpartum clinical course depends on interval between onset of symptoms and termination of pregnancy［J］. J Matern Fetal Neonatal Med， 2010， 23（9）：1047-1049.

17 卫蔷，何国琳，严小丽，等.妊娠急性脂肪肝11例早期诊治分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：437-439.

Diagnosis and treatment of acute fatty liver during pregnancy: A report of 16 cases

BAI Hua, HU Lingyun, WEI Yongqin, GAO Zhiying, ZHOU Xinyue, YU Dan, MENG Yuanguang

Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MENG Yuanguang. Email: meng6512@vip.sina.com

ObjectiveTo study the clinical diagnosis, treatment and prognosis of acute fatty liver during pregnancy (AFLP).MethodsClinical data about 16 AFLP patients admitted to our hospital from December 2009 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsThe mean maternal age of 16 AFLP patients were 35.2±2.7 weeks (range, 30+5- 40+2weeks), after the treatment of liver-protective drugs, coagulation factors and surgery, 14 cases survived and 2 died after discharged. 14 newborns were born in our hospital and 1 case died.ConclusionEarly diagnosis, timely termination of pregnancy, multidisciplinary collaboration and combined treatment are important in ensuring a successful maternal and fetal outcome.

acute fatty liver of pregnancy; early diagnosis; therapy

R 711.71

A

2095-5227(2015)04-0342-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.011

时间：2014-12-25 11:05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141225.1105.001.html

2014-10-13

基金课题：北京市科技支撑课题(2013BA101B04)

Supported by the Beijing Science and Technology Program(2013BA101B04)

白桦，女，在读硕士，医师。研究方向：妇科肿瘤。Email: baihua.353@163.com

孟元光，男，主任医师，教授，博士生导师。Email: me ng6512@vip.sina.com